Pembedahan kolorektal kontemporer sering dihubungkan dengan lamanya perawatan atau length of stay (LOS). Dibutuhkan LOS sekitar 8 hari pada pasien yang menjalani pembedahan abdomen terbuka, dan 5 hari pada pembedahan laparoskopi. Proses pembedahan juga kerap dihubungkan dengan besarnya biaya perawatan, komplikasi infeksi, kejadian perioperative nausea and vomiting (PONV), serta insiden readmisi. Untuk itu, berbagai cara diterapkan untuk mendapatkan luaran klinis lebih baik, termasuk dalam segi nutrisi.[4]

Keuntungan Nutrisi Enteral Dini Pascabedah Kolorektal

Protokol Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) merupakan suatu prosedur perioperatif dalam pembedahan elektif, yang diketahui memberi keuntungan dalam perbaikan luaran klinis lewat penurunan respon stress pasien pascabedah. Luaran klinis yang diharapkan adalah menurunnya nyeri, kembalinya fungsi saluran cerna dengan cepat, percepatan proses penyembuhan luka, menurunnya angka kejadian PONV, dan LOS yang lebih pendek. Pemberian nutrisi enteral dini adalah bagian dari implementasi protokol ERAS. Prinsip dasar dari protokol ini adalah melakukan konseling preoperatif, optimalisasi nutrisi, pemberian analgesik dan anestesi terstandar, serta mobilisasi dini.[4-6]

Pasien yang menjalani pembedahan mayor elektif umumnya akan mengalami peningkatan proteolisis sejak hari pertama pascabedah. Dengan demikian, tujuan utama tata laksana nutrisi perioperatif adalah mencegah terjadinya katabolisme berlebihan, pengaturan kadar glukosa darah, tercapainya hidrasi adekuat, dan pencegahan puasa terlalu lama.

Sel epitel saluran cerna diketahui mengalami pergantian setiap 4–5 hari, dan paparan lumen terhadap nutrien dibutuhkan untuk menjaga integritas struktur dan fungsi epitel tersebut. Selain itu, sekresi dan stimulasi kontraktilitas saluran cerna akan menjaga fungsi imun saluran cerna. Pada akhirnya, nutrisi yang melewati lumen saluran cerna juga akan memicu pertumbuhan bakteri komensal, lewat proses fermentasi serat dan prebiotik lainnya untuk menghasilkan short-chain fatty acids seperti butirat.[7]

Respon Katabolik

Suatu penelitian terhadap pembedahan kolorektal yang menjalankan prosedur ERAS dengan pemberian karbohidrat preoperatif, anestesi epidural, serta nutrisi enteral dini pascabedah menunjukkan normalisasi kadar glukosa lebih cepat dan berhubungan dengan penurunan respon katabolik.[8]

Lama Rawat Inap

Pembedahan kolorektal dengan teknik laparoskopi yang disertai dengan prosedur ERAS dinyatakan mampu mempersingkat length of stay (LOS) dan menurunkan komplikasi tanpa mengabaikan keselamatan pasien. Analisis  terhadap 7 uji klinis yang melibatkan 714 pasien kanker kolorektal, dimana 373 pasien menjalani pembedahan laparoskopi dan 341 dengan operasi terbuka, menunjukkan  LOS dan komplikasi  yang lebih rendah pada kelompok yang mendapatkan laparoskopi diikuti dengan protokol ERAS apabila dibandingkan dengan operasi terbuka. Walaupun demikian, tidak terdapat perbedaan bermakna pada mortalitas.[6]

Kadar Albumin, Prealbumin, dan Fungsi Saluran Cerna

Studi yang dilakukan terhadap 2307 kasus yang turut serta dalam 26 penelitian yang dipublikasi hingga bulan September 2017 menunjukkan bahwa nutrisi enteral dini cukup efektif dalam meningkatkan serum albumin, prealbumin, mendukung perbaikan fungsi saluran cerna, dan menurunkan waktu LOS, terutama pada penderita kanker kolon.[9]

Kebocoran Area Bedah

Penelitian lain juga memberikan hasil yang menjanjikan. Studi tersebut mengikutsertakan 133 pasien yang kemudian dibagi dalam 2 kelompok, yaitu kelompok yang mendapatkan protokol standar dan kelompok yang mendapatkan nutrisi enteral dini. Kasus kebocoran berulang pada daerah pembedahan diketahui berbeda bermakna (p= 0,024). Ditemukan kebocoran berulang lebih banyak pada kelompok protokol standar (40%) apabila dibandingkan dengan kelompok nutrisi enteral dini (19,05%). Selain itu, studi ini juga menemukan perbedaan waktu defekasi, dengan median waktu defekasi kelompok nutrisi enteral dini adalah 5 hari (4–7 hari), sedangkan kelompok protokol standar adalah 7 hari (6–8,25 hari).[10]

Beban Biaya Medis

Keuntungan dalam segi pembiayaan juga dilaporkan dalam beberapa penelitian. Sebuah studi yang melibatkan 1333 pasien bedah kolorektal yang diikuti hingga 30 hari pasca perawatan menunjukkan waktu rawat yang lebih singkat, tingkat readmisi lebih rendah, dan komplikasi yang lebih jarang pada pasien yang mendapat nutrisi enteral dini. Hal ini akan mempengaruhi biaya medis yang diperlukan pasien.[11]

Infeksi Pascabedah

Tingkat infeksi pascabedah juga diketahui lebih rendah pada pasien yang menjalani protokol ERAS. Grant  et al melakukan meta analisis terhadap randomized clinical trials (RCT) dengan pasien pascabedah abdomen dan pelvis sebagai subjeknya. Berdasarkan analisis mereka ditemukan bahwa protokol ERAS berhubungan bermakna dengan penurunan risiko infeksi paru, infeksi saluran kemih dan infeksi luka operasi apabila dibandingkan dengan pasien yang menjalani protokol konvensional.[12]

Prosedur Pemberian Nutrisi Enteral Dini

Salah satu kunci protokol Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) adalah pemberian makanan dan minuman segera pascabedah. Metode konvensional pascabedah umumnya membiarkan pasien tidak makan apapun dan hanya diberi sedikit air. Selain itu, pemberian makan sangat bergantung pada tanda klasik membaiknya ileus pascabedah yaitu flatus, yang menjadi penanda bahwa pasien dapat diberi makan. Namun, dengan adanya protokol ERAS, pasien dapat diberikan air atau makanan cair rumah sakit segera setelah pembedahan, yang kemudian ditingkatkan menjadi makanan biasa.

Waktu Pemberian

Sesuai dengan rekomendasi European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), pemberian cairan jernih dapat dimulai segera dalam beberapa jam setelah pembedahan, jumlah yang diberikan perlu disesuaikan dengan fungsi saluran cerna dan toleransi pasien. Konsistensi asupan dapat dinaikkan secara bertahap. Pemberian diet oral dinyatakan aman saat diberikan 4 jam pascabedah pada pasien yang menjalani non-diverted colorectal anastomosis.[13-15]

Konsumsi Protein

Tercapainya anabolisme dan pencegahan katabolisme berlebihan menjadi salah satu tujuan protokol ERAS. Hal tersebut sangat dipengaruhi oleh respon inflamasi yang dihasilkan selama pembedahan, tingkat sensitivitas insulin, komposisi nutrisi, waktu pemberian, dan aktivitas fisik. Pasien yang terluka membutuhkan lebih banyak nitrogen untuk :

• Penyembuhan luka
• Mendukung produksi protein fase akut
• Memperhitungkan kehilangan oksidatif dan katabolik yang dihasilkan dari mobilisasi asam amino.

Berdasarkan hal tersebut, maka tujuan anabolisme tidak dapat tercapai dengan pemberian glukosa saja. Beberapa peneliti merekomendasikan pemberian protein 1,2–2,0 g/kgBB, walaupun ada juga yang merekomendasikan 1,5–2,0 g/kgBB per hari.[7]

Konsumsi Serat

Selain protein, serat juga penting diberikan. Pemberian soluble dietary fiber enteral nutrition (SDFEN) ditemukan memberikan perbedaan bermakna pada kadar CD4+, IgA, dan IgM pada hari ketujuh perawatan apabila dibandingkan dengan yang mendapatkan nutrisi enteral biasa. Pasien yang mendapatkan SDFN memiliki kadar CD4+, IgA dan IgM lebih tinggi., yang menguntungkan bagi fungsi imun, penurunan reaksi inflamasi, fungsi saluran cerna, dan percepatan penyembuhan.[16]

Cara Pemberian

Sesuai dengan istilahnya, pemberian asupan diharapkan lewat jalur enteral. Sejumlah RCT menunjukkan bahwa anabolisme hanya dapat tercapai dengan pemberian asam amino secara enteral, sehingga dapat mencegah proteolisis serta memberikan efek stimulasi dalam sekresi insulin.

Sebuah uji klinis yang dilakukan pada pasien kanker esofagus yang mendapatkan 70% kebutuhan kalori melalui jalur perifer dan 30% secara enteral, dilaporkan adanya perbaikan kontrol glikemik akibat meningkatnya sekresi insulin dan perbaikan resistensi insulin apabila dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan nutrisi 100% secara parenteral. Selain itu, pemberian nutrisi enteral diketahui memicu pelepasan peptida usus yang lebih besar, termasuk hormon inkretin. Peptida usus ini selanjutnya akan merangsang pelepasan insulin dan menghambat sekresi glukagon.[7]

Kesimpulan

Pemberian nutrisi enteral dini merupakan bagian dari komponen post operatif dalam protokol Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Nutrisi enteral dini diketahui memberikan keuntungan pascabedah kolorektal, yaitu menurunkan lamanya rawat inap, menurunkan angka infeksi, komplikasi, readmisi, dan kebocoran anastomosis, sehingga dapat menurunkan biaya perawatan.

Pemberian nutrisi enteral dini dilakukan dengan jenis cairan jernih yang kemudian dinaikkan bertahap konsistensinya. Beberapa penelitian menunjukkan keuntungan dengan memperhatikan jumlah protein dan serat dalam nutrisi yang diberikan.