Aspek Keamanan Rekonstruksi Payudara di Era COVID-19

Oleh :
dr. Johannes Albert B. SpBP-RE

Beberapa tindakan operasi elektif seperti operasi payudara berkaitan dengan kanker payudara harus tetap berjalan di masa pandemi. Aspek safety tindakan rekonstruksi payudara perlu mendapatkan perhatian agar pelayanan medis bagi pasien yang membutuhkannya dapat terus berjalan di era COVID-19 ini.

Kemenkes ft Alodokter Alomedika 650x250

Tindakan Operasi Elektif Selama Masa Pandemi COVID-19

Pandemi COVID-19 menyebabkan banyak perubahan dalam pelayanan medis kepada masyarakat secara umum. Tindakan operasi pada era pandemi yang bersifat darurat atau urgent tentunya harus dipastikan untuk tetap berjalan, sedangkan tindakan operasi yang sifatnya elektif seringkali dianggap bukan menjadi prioritas pada saat ini. Walaupun, tidak dianggap sebagai prioritas utama, tindakan operasi elektif sangat dibutuhkan oleh pasien. Sebagai contoh, operasi bibir sumbing dan celah langit-langit pada bidang bedah plastik sangat diperlukan untuk memperbaiki fungsi berbicara dan kualitas hidup pasien meskipun bukan merupakan tindakan operasi yang darurat atau urgent. [1]

Operasi kanker payudara dan rekonstruksi payudara merupakan kombinasi dua jenis operasi yang berbeda menurut urgency-nya. Operasi kanker payudara dikategorikan sebagai operasi yang sifatnya urgent, sedangkan operasi rekonstruksi payudara dikategorikan sebagai operasi elektif karena tidak secara langsung mempengaruhi angka mortalitas pasien kanker.[1-3]

shutterstock_529054984-min

Pada masa awal pandemi (bulan Maret 2020), organisasi profesi American Society of Plastic Surgeons mengeluarkan rekomendasi untuk mempertimbangkan penundaan operasi rekonstruksi yang sifatnya elektif. Namun, bukti ilmiah yang ada menunjukkan seberapa pentingnya tindakan rekonstruksi payudara bagi pasien penyintas kanker payudara. Pasien yang menjalani operasi rekonstruksi payudara mengalami peningkatan kondisi psikososial dan quality of life (QOL), sehingga dalam 20 tahun terakhir angka operasi rekonstruksi payudara terus mengalami peningkatan.[1–3]

Ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan untuk menjalankan pelayanan tindakan operasi elektif di masa pandemi seperti saat ini, misalnya kapasitas sistem layanan medis (ruang perawatan, ventilator, dan ruang ICU), risiko penularan COVID-19, sumber daya alat pelindung diri, traffic pasien di rumah sakit terkait persiapan dan perawatan peri-operatif, risiko komplikasi yang menyebabkan pasien harus kembali kontrol ke rumah sakit, hingga keterbatasan jumlah tenaga medis. Apabila seluruh faktor tersebut dapat dikelola dengan baik, maka tindakan operasi rekonstruksi payudara dapat tetap berjalan.[1–4]

Pandemi dan Dampaknya pada Pilihan Tindakan Rekonstruksi Payudara

Berdasarkan modalitas yang digunakan untuk mengganti jaringan payudara yang dibuang, tindakan rekonstruksi payudara dapat dibagi menjadi 2, yaitu rekonstruksi dengan menggunakan prostetik dan rekonstruksi dengan menggunakan jaringan autologus. Sedangkan berdasarkan waktunya,  tindakan rekonstruksi payudara dibagi menjadi immediate breast reconstruction (rekonstruksi segera) dan delayed breast reconstruction (rekonstruksi yang ditunda).[3,5]

Rekonstruksi Payudara Pasca Mastektomi Berdasarkan Penggantian Jaringan Payudara

Rekonstruksi dengan menggunakan prostetik pada umumnya menggunakan implan payudara. Operasi dengan menggunakan implan dapat dilakukan segera setelah mastektomi atau dalam 2 tahapan rekonstruksi. Rekonstruksi dengan menggunakan jaringan autologus biasanya dilakukan dengan memindahkan lemak, otot, jaringan kulit, atau kombinasi komponen jaringan tersebut. Teknik memindahkan jaringan yang dilakukan adalah dengan fat grafting, flap regional (otot rectus abdominis atau latissimus dorsi), atau free flap (deep inferior epigastric free flap).[3,5]

Operasi rekonstruksi menggunakan implan memerlukan durasi operasi yang relatif lebih singkat daripada operasi yang menggunakan jaringan autologus, apalagi bila dibandingkan dengan prosedur free flap yang memerlukan penyambungan pembuluh darah dengan teknik microsurgery. Lama rawat inap juga pada umumnya lebih singkat bila rekonstruksi dilakukan dengan menggunakan implan. Namun, di sisi lain rekonstruksi dengan implan sering dikerjakan dalam 2 tahap. [3,5]

Pemasangan tissue expander dilakukan pada tahap pertama rekonstruksi. Ekspansi jaringan secara bertahap menggunakan alat ini mengakibatkan pasien perlu datang ke poliklinik secara berkala. Keadaan ini tentunya meningkatkan traffic pasien di unit rawat jalan serta exposure pasien terhadap penyakit COVID-19. [1–3,5]

Immediate Breast Reconstruction Direkomendasikan Selama Pandemi 2019

Faktor utama yang paling berpengaruh pada waktu rekonstruksi adalah rencana tatalaksana pasca mastektomi, misalnya rencana tindakan radiasi pascaoperasi. Hal ini tentu dapat menyebabkan tim dokter dan pasien memilih untuk menunda tindakan rekonstruksi. Pilihan untuk melakukan rekonstruksi secara langsung atau ditunda memiliki keunggulan dan kelemahan masing-masing di era pandemi ini.

Rekonstruksi secara langsung (bersamaan dengan tindakan mastektomi) menguntungkan pasien karena pasien hanya menjalani 1 kali prosedur operasi, pembiusan, dan rawat inap sehingga mengurangi pajanan pasien terhadap lingkungan rumah sakit. Sisi negatifnya adalah personel tenaga medis yang hadir di ruang operasi menjadi lebih banyak (tim onkologi dan tim rekonstruksi), sehingga tentunya ada tambahan risiko exposure. Selain itu durasi operasi yang lebih lama pada tindakan gabungan tersebut juga menguras tenaga tim anestesi serta mengurangi ketersediaan ventilator yang mungkin diperlukan untuk prosedur operasi lainnya.[1,4]

Menjamin Aspek Keamanan Selama Prosedur Rekonstruksi Payudara pada Era Pandemi COVID-19

Beberapa organisasi profesi di dunia sudah melakukan survei untuk mengamati praktik rekonstruksi payudara selama masa pandemi ini. Survei yang dilakukan di Inggris dan Brazil, melaporkan adanya penurunan angka tindakan rekonstruksi sejak pandemi dimulai. Namun, pada akhirnya dunia medis harus beradaptasi karena layanan prosedur operasi elektif tidak mungkin ditunda selamanya. Tindakan rekonstruksi yang dilakukan di Brazil sebagian besar (sekitar 64%) adalah tindakan rekonstruksi segera dengan menggunakan implan payudara. Hasil survei di Inggris menunjukkan hal yang berbeda, yaitu 57% unit medis menawarkan tindakan rekonstruksi bedah mikro immediate menggunakan jaringan autologus kepada pasien-pasiennya. [5,6]

Keputusan mengenai timing operasi dan teknik rekonstruksi akan memiliki pola yang berbeda antar negara. Hal utama yang menjadi bahan pertimbangan tentunya kondisi medis, kebutuhan, dan pilihan pasien. Faktor berikutnya adalah upaya untuk meminimalisasi risiko serta penggunaan sumber daya medis seperti telah dibahas sebelumnya. Faktor yang terakhir adalah kondisi epidemiologi COVID-19 di negara tersebut, regulasi, serta rekomendasi dari badan kesehatan atau organisasi profesi setempat.[2,5,6]

Terdapat beberapa publikasi yang berusaha menyusun panduan untuk melaksanakan tindakan rekonstruksi payudara secara aman di masa pandemi COVID-19. Publikasi yang ada menyarankan untuk melakukan tindakan rekonstruksi segera bersamaan dengan operasi pengangkatan tumor. [1,4,5]

Operasi Rekonstruksi Payudara Dianjurkan dalam Satu Tahap

Operasi rekonstruksi secara segera dianggap meminimalkan jumlah kunjungan pasien bila dibandingkan tindakan operasi yang dilakukan dalam 2 tahap. Tindakan rekonstruksi dengan jaringan autologus menggunakan teknik bedah mikro, dapat dilakukan dengan syarat tertentu. [1,4,5]

Operasi tersebut sebaiknya dilakukan di unit layanan medis yang telah fasih dengan teknik operasi bedah mikro sehingga durasi operasi tidak terlalu lama, angka keberhasilan tinggi, dan angka komplikasi pasca-tindakan rendah. Bila dokter dan pasien memutuskan untuk menggunakan implan payudara, sebisa mungkin tindakan rekonstruksi dilakukan dalam 1 tahap tanpa penggunaan tissue expander.[1,4,5]

Tindakan operasi pengangkatan tumor dan rekonstruksi dilakukan secara simultan untuk mempersingkat waktu operasi. Bila memungkinkan operasi dilakukan dengan setting same-day sehingga pasien tidak perlu menjalani rawat inap. Bila pasien memerlukan rawat inap setelah operasi, sebisa mungkin pasien bisa pulang dalam 2-3 hari perawatan. [4,5]

Skrining Pasien yang Akan Menjalani Rekonstruksi

Pada masa pandemi ini, perlu dilakukan upaya tambahan untuk memastikan tindakan rekonstruksi dapat dilaksanakan secara aman. Persiapan pra-operasi yang penting adalah skrining kondisi umum pasien. Kandidat operasi yang baik adalah pasien yang tidak memiliki komorbiditas lain selain masalah keganasan yang dideritanya. Konsultasi sebelum tindakan sedapat mungkin dilakukan secara virtual untuk mengurangi kontak langsung. Selanjutnya pasien perlu menjalani skrining COVID-19 sesuai dengan standar masing-masing rumah sakit. Pasien juga diharuskan menjalani isolasi mandiri selama 14 hari sebelum tindakan operasi.[4,5]

Anestesi selama dan setelah tindakan operasi difokuskan untuk mempercepat pemulihan pasien, memastikan pasien bebas nyeri, dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi sedini mungkin.

Follow-up Pasien Diusahakan Dilakukan Secara Visual

Setelah pasien pulang, follow-up kondisi pasien dapat dilakukan secara virtual (sebagai contoh: chat online, video call, whatsapp) pada hari-hari awal, untuk memastikan pasien dalam kondisi baik dan tidak ada komplikasi yang terjadi. Selanjutnya pasien dapat kontrol secara langsung pada setting rawat jalan dengan target meminimalkan jumlah kunjungan pasien untuk kontrol secara langsung. Upaya-upaya yang telah disebutkan mulai dari tahap praoperasi, intraoperasi, hingga pascaoperasi tersebut diharapkan mampu menjamin aspek keamanan tindakan rekonstruksi payudara tanpa membebani sistem layanan kesehatan di era pandemi ini. [4,5]

Kesimpulan

Tindakan-tindakan operasi elektif, termasuk operasi rekonstruksi payudara merupakan tindakan medis yang dibutuhkan oleh banyak pasien di masa pandemi COVID-19. Tenaga medis dan fasilitas kesehatan perlu melakukan beberapa penyesuaian agar tindakan rekonstruksi payudara dapat dilakukan secara aman dan meminimalkan beban terhadap sistem layanan kesehatan. Langkah-langkah tersebut perlu dilakukan agar pasien dengan kanker payudara dapat tetap mengakses layanan rekonstruksi payudara di tengah pandemi COVID-19 ini.

Referensi