Antibiotik Topikal vs Oral pada Otitis Eksterna Akut

Oleh :
dr. Dhaniel Abdi Wicaksana SpTHTKL FICS

Antibiotik, baik topikal atau oral, adalah tata laksana utama pada otitis eksterna (infeksi telinga luar) karena penyebab tersering adalah infeksi bakteri. Otitis eksterna adalah peradangan atau infeksi kulit pada kanalis akustikus eksternus (KAE) dan atau aurikula. Otitis eksterna juga disebut swimmer’s ear karena sering berkaitan dengan aktivitas berenang atau kelembapan. Prevalensi otitis eksterna mencapai 10% di seluruh dunia dan dapat diderita oleh segala golongan usia.

Deskuamasi dari kulit akibat kelembapan yang berkepanjangan dapat membentuk celah yang menjadi port d’ entry bagi mikroorganisme patogen. Faktor risiko yang berkaitan dengan kejadian otitis eksterna adalah trauma (termasuk akibat mengorek telinga), adanya benda asing pada KAE, pemakaian alat bantu dengar, otorrhea menahun, imunokompromais, dan berbagai kelainan kulit atau anatomi KAE. Penyebab tersering otitis eksterna adalah Pseudomonas aeruginosa dan Staphylococcus aureus.[1-4]

shutterstock_1251091777-min

Sekilas Tentang Klasifikasi dan Prinsip Manajemen Otitis Eksterna Akut

Otitis eksterna dapat dibagi berdasarkan waktu terjadinya, ataupun patologi yang terjadi. Berdasarkan waktu, kelainan dikatakan akut bila berlangsung kurang dari 6 minggu. Otitis eksterna akut kemudian dibagi lagi berdasarkan bentuk kelainannya. Otitis eksterna difusa adalah otitis eksterna dengan lesi yang tidak berbatas tegas, sedangkan otitis eksterna sirkumsripta atau furunkulosis memiliki batas tegas dan berkaitan dengan infeksi folikel rambut. Otitis eksterna difusa merupakan merupakan bentuk otitis eksterna yang paling sering ditemukan.

Berdasarkan patologi yang terjadi, otitis eksterna dibagi menjadi eksematosa dan necrotizing (maligna). Otitis eksterna eksematosa berkaitan dengan kelainan kulit, seperti dermatitis atopik, psoriasis, dan lupus eritematosus sistemik yang dapat meluas hingga mencapai kulit kanalis akustikus eksternus (KAE). Pada kasus yang jarang terjadi, infeksi dapat menyebar ke jaringan lunak bawah kulit ataupun tulang di sekitar KAE, hal ini dikenal sebagai otitis eksterna maligna, suatu kelainan yang bersifat gawat darurat yang membutuhkan penanganan segera. [1,3]

Manajemen Otitis Eksterna Akut

Diagnosis otitis eksterna akut secara umum dilakukan dengan anamnesis dan evaluasi adanya tanda peradangan pada kanalis akustikus eksternus (KAE) menggunakan otoskop.

  • Keluhan: rasa tidak nyaman hingga nyeri telinga, gatal, rasa penuh, bahkan dapat terjadi gangguan pendengaran, tinitus, atau nyeri saat gerakan membuka-menutup mulut[1-3,6]
  • Pemeriksaan fisik: tanda peradangan berupa hiperemi atau edema pada tragus, aurikula, atau KAE yang terkadang disertai otorrhea. Pada sebagian besar kasus juga dapat ditemukan nyeri saat dilakukan palpasi dari tragus atau penarikan aurikula

Mengingat otitis eksterna juga dapat menyebabkan eritema pada membran timpani, pemeriksaan dengan otoskop pneumatik atau timpanometri dapat bermanfaat untuk membedakan dengan otitis media. Membran timpani penting untuk diidentifikasi apakah intak untuk menentukan apakah jenis antibiotik tertentu menjadi kontraindikasi.[1-3]

otoskopi kanalis akustikus

Gambar 1. Gambaran otoskopi kanalis akustikus eksternus (KAE) pada (A) orang normal; (B & C) penderita otitis eksterna akut; (D) penyempitan pada introitus KAE; (E) penderita otomikosis. (Sumber: dokumentasi pribadi dr. Dhaniel, SpTHT)

Sebagian besar penderita otitis eksterna akut diterapi secara empiris, dengan prinsip:

  • manajemen nyeri
  • pembersihan kanalis akustikus eksternus (KAE) dari debris
  • kontrol edema dan infeksi
  • Tidak memperberat keadaan yang sudah ada

Tata laksana utama otitis eksterna akut adalah mengatasi infeksi. Infeksi pada otitis eksterna mayoritas disebabkan oleh bakteri, sehingga pemberian antibiotik sangat disarankan. Saat ini tersedia dua sediaan antibiotik, yaitu tetes telinga dan oral, masing-masing memiliki keuntungan dan kekurangan sendiri. Pembedahan dipertimbangkan pada kasus otitis eksterna maligna atau bila terjadi komplikasi seperti stenosis KAE.[1,2,6]

Mikrobiologi Otitis Eksterna Akut

Sebuah studi pada tahun 2002 melaporkan pola mikroorganisme pada 2.039 penderita otitis eksterna akut. Berdasarkan penelitian tersebut didapatkan bahwa 53% kasus disebabkan bakteri gram negatif dan 45,3% bakteri gram positif. Spesies yang paling sering ditemukan adalah Pseudomonas aeruginosa (71,3% dari keseluruhan bakteri gram negatif), diikuti dengan Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus.

Data serupa juga disampaikan Wiegand et al bahwa lebih dari 90% kasus otitis eksterna akut adalah akibat infeksi bakteri. Studi ini melaporkan Pseudomonas aeruginosa sebagai patogen tersering (22–62%), diikuti Staphylococcus aureus (11–34%). Selain itu ditemukan juga penyebab selain bakteri, yaitu jamur pada 2-10% kasus.[2,5-7]

Antibiotik Topikal pada Otitis Eksterna Akut

Antibiotik topikal seperti aminoglikosida, polimiksin B, dan quinolone merupakan pilihan utama terapi pada sebagian besar kasus otitis eksterna akut. Berbagai penelitian menyebutkan kelompok antibiotik tersebut, baik monoterapi maupun kombinasi, tidak memiliki perbedaan bermakna dalam hal efikasinya. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas antibiotik hampir tidak pernah diperlukan.[3,7]

Antibiotik topikal yang tersedia saat ini dikombinasikan dengan atau tanpa kortikosteroid. Kortikosteroid tersebut dilaporkan memberikan dampak signifikan dalam mengatasi peradangan dan mengurangi keluhan lebih cepat. Pemilihan jenis antibiotik topikal perlu memperhatikan kondisi membran timpani, risiko efek samping yang dapat terjadi, kepatuhan pasien, dan efikasi biaya.[2,3,7]

Kombinasi neomycin-polimiksin B-hydrocortisone merupakan pilihan terapi lini pertama bila membran timpani intak. Namun, bila terdapat perforasi membran timpani atau riwayat alergi dengan aminoglikosida, maka antibiotik topikal yang dipilih adalah ofloxacin atau ciprofloxacin.[4,7,9]

Pada kebanyakan kasus, respon klinis didapatkan dalam 48 hingga 72 jam, namun respon penuh baru tercapai setidaknya setelah 6 hari. Bila respon tidak adekuat, perlu dievaluasi adanya obstruksi KAE, adanya benda asing, faktor penyerta, atau resistensi bakteri.[2-4,7-9]

Kendala pada Pemberian Antibiotik Topikal

Kepatuhan pasien terkadang menjadi kendala dalam pemberian antibiotik topikal, karena frekuensi pemakaian yang sering dan teknik pemberian yang mengharuskan pasien berbaring miring dengan telinga yang sakit menghadap ke atas agar obat dapat tertahan dalam KAE selama setidaknya 3–5 menit. Pemberian tetes telinga juga terkadang membutuhkan bantuan orang lain, karena dilaporkan bahwa hanya 40% orang dapat memberikan tetes telinga sendiri dengan benar. Saat ini sedang dilakukan penelitian terkait penggunaan suspensi ciprofloxacin sebagai antibiotik topikal yang tidak ototoksik, cukup diberikan sekali dalam sehari, dengan durasi cukup 5 menit, sehingga diharapkan keberhasilan terapi otitis eksterna akut semakin baik.

Pada kasus dengan tertutupnya KAE akibat edema yang cukup jelas, antibiotik telinga sulit dimasukkan ke dalam liang telinga dan evaluasi membran timpani bisa sulit dilakukan. Pemasangan tampon telinga dapat memfasilitasi antibiotik topikal masuk ke bagian yang tidak terjangkau hingga patensi KAE kembali tercapai.[3,7,9]

Antibiotik Oral pada Otitis Eksterna Akut

Berbagai pedoman klinis menyatakan bahwa antibiotik oral dapat dipertimbangkan pemberiannya pada kasus otitis eksterna akut dengan infeksi yang telah meluas melebihi lapisan kulit kanalis akustikus eksternus (KAE) sehingga diduga obat topikal tidak akan efektif. Antibiotik oral juga perlu dipertimbangkan pada penderita imunokompromais atau billa antibiotik topikal dikontraindikasikan.

Sediaan yang dipilih sebaiknya memiliki spektrum yang luas dan secara empiris terbukti dapat mengeliminasi Pseudomonas aeruginosa atau Staphylococcus spp. Otitis eksterna kronis umumnya terkait alergi atau penyakit lainnya dan bukan merupakan indikasi pemberian antibiotik oral.[2-4,6,7]

Kendala pada Pemberian Antibiotik Oral

Pemberian antibiotik oral lebih berisiko menyebabkan terjadinya efek samping, resistensi bakteri, dan rekurensi. Beberapa efek samping yang lebih sering muncul pada penggunaan antibiotik oral adalah ruam kulit, muntah, diare, reaksi alergi, dan gangguan pada flora nasofaring.

Selain itu, distribusi obat yang sulit ke fokus infeksi menyebabkan waktu pengobatan lebih lama. Dibandingkan terapi topikal, konsentrasi pada jaringan yang terinfeksi jauh lebih rendah jika otitis eksterna diobati dengan antibiotik oral. Terapi topikal bisa memberi konsentrasi 100 hingga 1000 kali lebih tinggi dibandingkan yang dicapai pada pemberian per oral.[2-4,6,7]

Efikasi Antibiotik Topikal vs Oral pada Otitis Eksterna Akut

Sampai saat ini, belum terdapat penelitian yang secara langsung membandingkan efikasi antibiotik topikal dengan oral pada otitis eksterna. Namun, perbandingan antara antibiotik topikal dengan placebo menunjukan bahwa 65–90% penderita mengalami resolusi secara klinis setelah mendapatkan antibiotik topikal selama 7 sampai 11 hari. Sediaan topikal dilaporkan efektif untuk mengatasi otitis eksterna akut derajat ringan-sedang.

Sebuah studi yang dianalisis pada pedoman klinis tata laksana otitis eksterna oleh American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF),  menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dalam hal angka kesembuhan ketika pasien diberikan salep topikal dan antibiotik oral dibandingkan jika diberikan salep topikal dan plasebo. Selain itu, studi lain menunjukkan tidak ada perbedaan terkait durasi nyeri ataupun efikasi bakteriologi antara pemberian ciprofloxacin-hydrocortisone topikal dibandingkan kombinasi amoxicillin oral dengan neomycin-polimiksin B-hydrocortisone topikal.

Pada tahun 2014, AAO-HNSF mengeluarkan rekomendasi terkait tata laksana otitis eksterna, di antaranya:

  • Sediaan topikal sebaiknya diberikan sebagai terapi inisial untuk otitis eksterna difusa dan otitis eksterna akut tanpa komplikasi
  • Antibiotik sistemik tidak disarankan sebagai terapi inisial pada kasus otitis eksterna tanpa komplikasi, berikan untuk kasus infeksi dengan perluasan lebih dari lapisan kanalis akustikus eksternus (KAE)
  • Ajarkan pasien aplikasi dari obat topikal, lakukan pembersihan KAE, dan pasang tampon bila tampak ada obstruksi pada KAE
  • Pilihlah sediaan topikal non ototoksik bila dicurigai atau diketahui membran timpani tidak intak atau terpasang pipa timpanostomi
  • Konfirmasi diagnosis dari otitis eksterna akut dan asesmen ulang diagnosis banding bila dalam 48-72 jam sejak terapi dimulai keluhan menetap[2,3,6]

Risiko resistensi antibiotik pada otitis eksterna akut dipercaya sangat rendah pada pemberian antibiotik topikal karena tingginya konsentrasi obat di KAE bila dibandingkan antibiotik sistemik. Risiko resistensi pada penggunaan antibiotik topikal juga dapat dicegah karena eliminasi bersifat selektif hanya bagi bakteri di KAE dan tidak mempengaruhi flora normal di bagian tubuh lain. Restriksi penggunaan antibiotik sistemik ini penting dilakukan mengingat meningkatnya kejadian resistensi pada Pseudomonas aeruginosa ataupun Staphylococcus spp.[3,4,6]

Kesimpulan

Otitis eksterna akut merupakan peradangan atau infeksi pada kanalis akustikus eksternus (KAE) dan atau aurikula. Infeksi bakteri merupakan penyebab tersering, sehingga antibiotik menjadi tata laksana utama.

Bukti ilmiah dan pedoman klinis yang ada telah menunjukan bahwa antibiotik topikal sesuai dijadikan lini pertama terapi otitis eksterna akut tanpa komplikasi. Pemberian antibiotik oral pada kasus otitis eksterna tanpa komplikasi sebaiknya dihindari, kecuali dengan pertimbangan kasus infeksi meluas lebih dari lapisan kulit KAE atau pada pasien risiko tinggi seperti pasien imunokompromais. Penggunaan antibiotik oral yang berlebihan akan meningkatkan risiko efek samping, resistensi, dan rekurensi.

Referensi