Desain: Penelitian kohort multicenter dilakukan di 9 instalasi gawat darurat anak di Kanada melibatkan pasien anak yang datang dengan cedera kepala tumpul dan Glasgow Coma Scale (GCS) 13-15 disertai dengan penurunan kesadaran, amnesia, disorientasi, muntah terus menerus, atau irritability (rewel yang sulit ditenangkan).

Dokter mengisi lembar asesmen pasien, termasuk kriteria klinis yang menjadi poin pada kriteria CATCH.

Parameter: Luaran primer adalah intervensi bedah saraf dan luaran sekunder adalah cedera otak yang ditemukan pada CT scan. Analisa statistik menggunakan recursive partitioning dilakukan untuk penyempurnaan kriteria CATCH.

Hasil: Dari 4060 pasien yang terlibat dalam penelitian, 23 pasien (0,6%) menjalani intervensi bedah saraf dan 197 pasien (4,9%) menunjukkan cedera otak pada pemeriksaan CT scan. Kriteria CATCH memiliki sensitivitas 91,3% (95% CI; 72,0-98,9%) untuk memprediksi intervensi pembedahan saraf dan 97,5% untuk cedera otak. Jika ditambahkan kriteria klinis "muntah ≥4 episode" (disebut kriteria CATCH2) sensitivitasnya menjadi 100% untuk memprediksi intervensi bedah saraf dan 99,5% untuk memprediksi cedera otak.

Kesimpulan: Kriteria CATCH2 merupakan kriteria yang sensitif untuk menentukan kebutuhan intervensi bedah saraf dan memperkirakan ada tidaknya cedera otak pada CT scan untuk pasien anak dengan cedera kepala ringan di instalasi gawat darurat. Kriteria CATCH2 membutuhkan validasi lebih lanjut melalui penelitian implementasi untuk menilai manfaat klinis kriteria ini.

Ulasan Alomedika

Ada sebesar 5% pasien anak cedera kepala ringan yang pada hasil CT scan kepala dijumpai cedera otak dan 0,5% lainnya membutuhkan intervensi bedah saraf. Pemeriksaan CT scan merupakan pemeriksaan diagnostik yang penting untuk cedera kepala, namun bukanlah sebuah pemeriksaan rutin yang dikerjakan pada setiap kasus cedera kepala ringan pasien anak.

Pemeriksaan CT scan pada anak memiliki risiko memaparkan radiasi, walau demikian terjadi peningkatan persentase pemeriksaan ini pada cedera kepala ringan anak secara nyata. Sampai saat ini belum ada guideline yang baku untuk penentuan pasien cedera kepala ringan anak yang membutuhkan pemeriksaan CT scan.

Kriteria Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury (CATCH) terdiri dari 7 poin kriteria klinis sebagai berikut:

• Skor GCS <15 dalam waktu 2 jam setelah kejadian
• Kecurigaan adanya fraktur tulang tengkorak terbuka atau depresi
• Riwayat sakit kepala yang memberat
• Anak rewel tidak dapat ditenangkan (irritable) saat diperiksa
• Ditemukan tanda fraktur basis cranii (raccoon eyes, otorrhea, rhinorrhea, atau hemotimpanum, atau tanda Battle)
• Hematoma dengan ukuran besar di kepala
• Mekanisme cedera yang berbahaya dan berisiko menimbulkan cedera otak

*Poin 1-4 adalah faktor risiko tinggi untuk intervensi bedah saraf. Poin 5-7 adalah faktor risiko sedang adanya cedera otak pada hasil CT scan.

Kriteria CATCH digunakan untuk menentukan kebutuhan melakukan pemeriksaan CT scan dengan memprediksi risiko dibutuhkannya tindakan bedah saraf dan risiko adanya cedera otak pada hasil pemeriksaan CT scan. Penelitian ini bertujuan untuk menguji validitas, reliabilitas, acceptability kriteria CATCH, serta menentukan variabel gejala klinis lain yang berpotensi untuk menyempurnakan kriteria yang sudah ada.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan studi kohort prospektif yang dilakukan multicenter di 9 instalasi gawat darurat pediatri di Kanada. Penelitian ini melibatkan semua pasien anak usia 0-16 tahun yang datang dengan cedera kepala ringan (skor GCS 13-15) dan kriteria inklusi berupa penurunan kesadaran, amnesia, disorientasi, muntah persisten (≥2 kali berjarak minimal 15 menit), dan irritability (anak usia ≤2 tahun).

Sebelum memintakan pemeriksaan CT scan, dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil 15 poin kriteria klinis, yang terdiri dari 7 poin kriteria CATCH ditambah 8 gejala klinis penting lainnya terkait cedera kepala. Dokter juga perlu mencatat hasil interpretasi dari kriteria CATCH (risiko tinggi, sedang, rendah) dan bagaimana kenyamanan mereka saat menggunakan kriteria tersebut. Jika memungkinkan, dilakukan pemeriksaan kembali oleh dokter lain untuk menilai derajat kepercayaan interobserver.

Permintaan melakukan pemeriksaan CT scan dilakukan berdasarkan pertimbangan klinis dokter yang memeriksa dan bukan dari hasil interpretasi kriteria CATCH. Bias mungkin saja terjadi karena dokter yang meminta pemeriksaan CT scan adalah dokter yang sama yang menghitung risiko pasien berdasarkan kriteria CATCH. Penilaian risiko pasien mungkin bisa dilakukan kemudian, dokter cukup mengisi formulir kriteria klinis, sehingga tidak mempengaruhi pertimbangan mereka dalam meminta pemeriksaan CT scan.

Luaran primer yang diamati adalah kebutuhan intervensi bedah saraf dalam waktu 7 hari pasca kejadian karena cedera kepala yang dialami, termasuk tindakan kraniotomi, elevasi tulang tengkorak, intubasi, kematian pasien, kebutuhan pengawasan tekanan intrakranial. Luaran sekunder penelitian ini berupa lesi abnormal akut yang dijumpai pada CT scan.

Karena tidak semua pasien anak dengan cedera kepala ringan mendapatkan pemeriksaan CT scan, maka untuk pasien yang tidak dilakukan CT scan tetap dilakukan follow-up 14 hari via telepon untuk memastikan ada tidaknya gejala sakit kepala, gangguan memori, kejang, gangguan fokal motorik, dan apakah pasien dapat kembali beraktivitas seperti biasa. Jika ditemukan ada salah satu gejala tersebut, maka pasien diminta datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan CT scan.

Ulasan Hasil Penelitian

Pada penelitian ini diperoleh sampel sebanyak 4494 pasien, namun hanya 4060 pasien yang memiliki rekam medis lengkap yang diikutsertakan dalam analisis statistik. Usia pasien berkisar antara 1 bulan hingga 16 tahun dengan rerata usia 9,7 tahun.

Sejumlah 1417 pasien (34,9%) menjalani pemeriksaan CT scan, 23 pasien (0,6%) di antaranya menjalani intervensi bedah saraf (20 kraniotomi) dan 197 pasien (4,9%) memiliki cedera otak pada hasil CT scan. Persentase ini serupa dengan data epidemiologi yang sudah ada.

Sebanyak 20 pasien yang awalnya tidak dilakukan CT scan diminta datang kembali karena adanya gejala klinis saat follow-up 14 hari. Hanya 19 pasien yang datang dan keseluruhan hasil CT scan pasien-pasien tersebut normal.

Dari hasil penelitian ini sensitivitas dan spesifisitas kriteria CATCH untuk memprediksi intervensi bedah saraf adalah 91,3% dan 57,1%, sedangkan untuk mendeteksi pasien dengan cedera otak pada CT scan adalah 97,5% dan 59,6%.

Ketujuh poin kriteria CATCH ditambah 1 kriteria lain, yakni muntah ≥4 episode dengan selang waktu 15 menit, berhasil memprediksi seluruh kasus yang membutuhkan intervensi bedah saraf, kecuali 1 kasus yang ternyata memiliki kelainan pada CT scan. Kriteria CATCH ditambah 1 kriteria klinis tersebut (disebut kriteria CATCH2) memiliki sensitivitas mencapai 100% dan spesifisitas 45,7% untuk mendeteksi intervensi bedah saraf; serta 99,5% dan 47,8% untuk mendeteksi adanya cedera otak pada CT scan.

Angka pemeriksaan CT scan apabila menggunakan kriteria CATCH dan CATCH2 adalah sebesar 43% dan 55%, lebih tinggi dari angka pemeriksaan CT scan yang dilakukan berdasarkan pertimbangan klinis dokter (35%).

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini adalah jumlah sampel yang cukup. Pengambilan sampel di multicenter menyebabkan karakteristik pasien yang lebih bervariasi dan mewakili populasi, terutama untuk mekanisme cedera kepala pada anak-anak, yakni jatuh, cedera olahraga, pukulan di kepala, dan kecelakaan sepeda.

Peneliti pun sudah secara lengkap menjabarkan kriteria inklusi dan eksklusi sampel. Walaupun tidak semua sampel menjalani pemeriksaan CT scan, namun peneliti berusaha melakukan follow-up di hari ke-14 untuk mendeteksi kemungkinan kebutuhan pemeriksaan tersebut.

Limitasi Penelitian

Limitasi penelitian ini antara lain proporsi lost to follow-up yang mencapai 9,7% (434 pasien). Jumlah luaran primer pada penelitian ini rendah, yakni hanya 23 dari 4060 pasien (0,6%).

Peningkatan sensitivitas CATCH2 menjadi 100% menjadikan kriteria ini berpotensi untuk membantu pengambilan keputusan klinis. Namun, penambahan poin gejala muntah ≥4 episode menjadikan spesifisitas kriteria ini lebih rendah.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Kriteria CATCH dan CATCH2 cukup mudah digunakan karena hanya menggunakan berbagai poin kriteria klinis. Pemeriksaan ini bisa membantu dokter menentukan pasien anak mana yang membutuhkan CT scan setelah cedera kepala dan mana yang tidak.

Kendala pemeriksaan CT scan di Indonesia adalah tidak semua fasilitas kesehatan memiliki sarana dan prasarana pemeriksaan ini (meningkatkan angka rujukan), kesulitan untuk dilakukan pada anak yang tidak kooperatif, dan biaya pemeriksaan yang tinggi. Selain itu, masih perlu dilakukan uji validitas prospektif lebih lanjut terhadap kriteria CATCH2 sebelum dapat digunakan pada praktik klinis.