Skoring untuk Deteksi Stroke karena Atrial Fibrilasi – Telaah Jurnal

Oleh dr. Edwin Njoto MIPH

Refining Prediction of Atrial Fibrillation–Related Stroke Using the P2-CHA2DS2-VASc Score: ARIC and MESA

Maheshwari LA, Norby SF, Roetker ZN, Soliman JE, Koene RR, Rooney TM, et al. Refining Prediction of Atrial Fibrillation–Related Stroke Using the P2-CHA2DS2-VASc Score: ARIC and MESA. Circulation. 2019; 139(2):180-91. PMID: 30586710

Abstrak

Latar belakang: Pada penderita atrial fibrilasi (AF), periode ritme sinus dapat digunakan untuk mendeteksi protrombotik pada remodeling atrium melalui beberapa parameter pengukuran indeks gelombang P (PWIs): pemanjangan durasi gelombang P, aksis gelombang P abnormal, blok interatrium tingkat lanjut, dan terminal force gelombang P yang abnormal pada lead V1. Hipotesis penelitian ini adalah bahwa penambahan PWIs ke dalam skor CHA2DS2-VASc dapat meningkatkan kemampuan deteksi stroke iskemik terkait dengan atrial fibrilasi.

Metode: Subjek penelitian adalah 2229 responden dari studi ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) dan 700 responden dari studi MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) dengan atrial fibrilasi insidentil yang tidak mengonsumsi obat antikoagulasi selama 1 tahun sejak diagnosis atrial fibrilasi. Data mengenai PWIs didapatkan dari elektrokardiografi (EKG) sebelum terjadinya atrial fibrilasi. Diagnosis atrial fibrilasi dipastikan dengan EKG pada saat pemeriksaan dan rekam medis. Stroke iskemik ditegakkan berdasarkan penilaian dokter menurut rekam medis. Setelah itu, penelitian ini menggunakan model Cox proportional hazards untuk mengestimasi rasio hazard dan  indek kepercayaan 95% (95% CI) dari PWIs untuk stroke iskemik. Peningkatan prediksi stroke dalam 1 tahun diuji menggunakan C-statistik, perbaikan kategori reklasifikasi (categorical net reclassification improvement), dan perbaikan diskriminasi terpadu secara relatif.

Hasil: Aksis gelombang P abnormal adalah satu-satunya PWIs yang berhubungan dengan peningkatan risiko stroke iskemik (HR: 1,84; 95%  CI, 1,33 – 2,55)  secara independen dari pengaruh variabel CHA2DS2-VASc. Analisis penggunaan aksis P abnormal menunjukan signifikansi dalam memprediksi kejadian stroke. Nilai β juga menunjukkan 2 kali lipat dari variabel CHA2DS2-VASc. Hal ini mengakibatkan aksis gelombang P abnormal mendapatkan 2 poin dalam skor P2- CHA2DS2-VASc. Penambahan P2 ini mampu meningkatkan statistik C dari 0,60 menjadi 0,67 pada studi ARIC dan 0,68 menjadi 0,75 pada studi MESA (kohort validasi). Hasil studi ARIC dan MESA menunjukkan perbaikan kategori reklasifikasi yaitu dari 0,25 menjadi 0,51 dan perbaikan diskriminasi terpadu secara relative (95%CI) yaitu dari 1,19  menjadi 0,82.

Kesimpulan: Aksis gelombang P dapat meningkatkan kemampuan untuk memprediksi stroke iskemik pada penderita atrial fibrilasi. Jika dibandingkan dengan CHA2DS2-VASc,  P2-CHA2DS2-VASc merupakan alat yang lebih baik untuk memprediksi stroke iskemik yang terkait dengan atrial fibrilasi.

Gambar 1. Gambaran EKG atrial fibrilasi. Sumber : Openi, 2014 Gambar 1. Gambaran EKG atrial fibrilasi. Sumber : Openi, 2014

Ulasan Alomedika

Atrial fibrilasi adalah faktor risiko terjadinya stroke iskemik. Banyak studi menunjukkan bahwa atrial fibrilasi meningkatkan risiko terjadinya stroke iskemik hingga 5 kali lipat. [1]

Jurnal ini membandingkan antara skor CHA2DS2-VASc, sebuah skor yang sudah dipakai secara luas untuk memprediksi terjadinya stroke pada penderita atrial fibrilasi, dengan sebuah skor baru hasil pengembangan skor CHA2DS2-VASc.

Pada skor yang baru ini, berbagai abnormalitas atau indeks gelombang P (PWIs) ditambahkan ke dalam skor CHA2DS2-VASc, sehingga menjadi skor P2-CHA2DS2-VASc. Tujuan dari perbandingan kedua skor ini adalah untuk membuktikan apakah penambahan PWIs dapat meningkatkan kemampuan skor CHA2DS2-VASc dalam mendeteksi stroke iskemik terkait dengan atrial fibrilasi. [2]

Sekilas Mengenai Skor CHA2DS2-VASc

Skor CHA2DS2-VASc adalah suatu skor prediksi yang dikembangkan dari skor sebelumnya (CHADS2) menggunakan skema stratifikasi risiko Birmingham/ National Institute for Health and Clinical Excellence tahun 2006. [3] Skor CHA2DS2-VASc mampu mendeteksi lebih baik penderita atrial fibrilasi dengan risiko stroke iskemik rendah jika dibandingkan dengan skor CHADS2. [3,4]

Skor CHA2DS2-VASc ≥ 1 menandakan bahwa penderita atrial fibrilasi memerlukan antikoagulan seperti dabigatran, apixaban, dan rivaroxaban. Pemberian antikoagulan oral berisiko menimbulkan perdarahan hebat (misal perdarahan intrakranial atau gastrointestinal), tetapi membawa keuntungan pencegahan stroke thromboemboli. Skoring CHA2DS2-VASc dapat membantu mengidentifikasi pasien mana yang akan diuntungkan dengan pemberian antikoagulan.[5]

Tabel 1 Skor  CHA2DS2-VASc

Faktor Risiko Skor
Penyakit jantung kongestif / Disfungsi ventrikel kiri 1
Hipertensi 1
Usia  ≥ 75 tahun 2
Diabetes mellitus 1
Stroke / serangan iskemik transien / tromboembolik 2
Penyakit vaskular ( riwayat infark miokard, penyakit arteri perifer, atau plak aorta) 1
Usia 65-74 tahun 1
Jenis kelamin perempuan 1

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian oleh Maheshwari et al ini adalah populasi penelitian yang menggunakan populasi dua studi besar yakni studi ARIC dan studi MESA. Studi ARIC merupakan sebuah studi kohort prospektif yang telah menginvestigasi penyebab, risiko, dan perjalanan penyakit atheroskeloris selama 24 tahun dengan total sampel penelitian yang sangat besar (15.792) dari 4 komunitas berbeda di Amerika Serikat dan mempunyai angka drop-off yang cukup rendah yakni di bawah 5%. [6] Studi MESA adalah sebuah studi (tahun 2000-sekarang) yang menginvestigasi prevalensi, korelasi, dan progresi penyakit kardiovaskular subklinis pada 6500 partisipan berusia 45-84 tahun dengan berbagai etnis yang berbeda. [7]

Kelebihan lain adalah penggunaan abnormalitas gelombang P sebagai kriteria skoring tambahan, dimana sudah dibuktikan penelitian sebelumnya berkorelasi dengan kejadian stroke iskemik. [8,9]  Pada penelitian ini, dilaporkan bahwa aksis gelombang P yang abnormal berasosiasi secara independen dengan peningkatan risiko stroke iskemik sehingga dapat dimasukan ke dalam sistem skoring yang baru.

Hasil studi ini menunjukkan bahwa penambahan abnormalitas gelombang P pada skoring CHA2DS2-VASc mampu memperbaiki pengklasifikasian partisipan dengan atrial fibrilasi berdasarkan risiko terjadinya stroke iskemik.

Kekurangan Penelitian

Kekurangan penelitian ini adalah penggunaan keseluruhan parameter PWIs dalam kriteria yang baru, yaitu pemanjangan durasi gelombang P, aksis gelombang P abnormal, blok interatrium tingkat lanjut, dan terminal force gelombang P yang abnormal pada lead V1. Padahal. beberapa jurnal sebelumnya telah membuktikan bahwa aksis gelombang P abnormal adalah satu-satunya PWIs yang berasosiasikan dengan peningkatan risiko stroke iskemik. [6,8,9]

Kekurangan lainnya adalah mengenai penggunaan statistic concordance (statistic C).  Penelitian ini telah menunjukkan bahwa penambahan P2 ke dalam skor CHA2DS2-VASc mampu meningkatkan secara bermakna statistic C. Namun, penggunaan statistic C tidak bisa membandingkan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi antara kedua sistem skoring.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Hasil penelitian ini sangat bermanfaat untuk diterapkan di Indonesia. Skor P2-CHA2DS2-VASc ini cukup singkat, mudah diingat, dan mudah diaplikasikan bagi sejawat dokter di Unit Gawat Darurat (UGD) dan Unit Perawatan Intensif (ICU) untuk mengidentifikasi penderita atrial fibrilasi yang berisiko tinggi mengalami stroke, serta menentukan pasien mana yang akan mendapat manfaat dari pemberian antikoagulan.

Referensi