Pencegahan Stroke Pada Atrial Fibrilasi : Warfarin VS Antikoagulan Oral Baru

Oleh dr. Paulina Livia

Warfarin adalah antikoagulan oral yang kerap kali diberikan pada pasien atrial fibrilasi untuk pencegahan stroke. Hal ini karena atrial fibrilasi meningkatkan risiko stroke trombosis hingga 4–5 kali lipat. Diperkirakan, sekitar 17–30% stroke trombosis berhubungan dengan atrial fibrilasi. Pada atrial fibrilasi, terjadi stasis darah, hipokontraktilitas atrial, remodelling struktur atrial, serta aktivasi platelet dan kaskade koagulasi. Kondisi-kondisi tersebut akan meningkatkan risiko terbentuknya trombus dan terjadinya stroke iskemik. [1]

Berbagai pedoman/guideline menyarankan penggunaan antikoagulan oral pada pasien dengan atrial fibrilasi untuk mencegah stroke trombosis.[2] Warfarin merupakan jenis antikoagulan oral yang paling lama dan paling sering dipakai. Namun, warfarin memiliki berbagai efek samping, salah satu yang paling diwaspadai adalah perdarahan hebat yang dapat mengancam nyawa. Oleh karena itu, antikoagulan oral baru terkadang digunakan sebagai alternatif dari warfarin. Namun, apakah keduanya memiliki efektivitas yang sama?

Antikoagulan Oral Baru

Antikoagulan oral baru (novel oral anticoagulant/NOAC) adalah antikoagulan yang langsung bekerja pada faktor-faktor koagulasi. Beberapa sumber literatur juga menyebutnya sebagai direct oral anticoagulant (DOAC), target-spesific oral anticoagulant (TSOAC), atau specific oral direct anticoagulant (SODA). Hingga saat ini, belum ada “golongan obat” baru yang secara khusus mengelompokkan antikoagulan oral baru. Di Indonesia, obat-obat ini dikelompokkan sebagai antikoagulan, dan berada dalam satu golongan dengan warfarin.[3]

Antikoagulan oral baru yang pertama kali dipasarkan adalah Dabigatran pada tahun 2010 di Amerika Serikat. Saat ini, sudah banyak bermunculan jenis obat lainnya, yaitu rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dan betrixaban. Di Indonesia, antikoagulan oral baru yang sudah tersedia adalah dabigatran, apixaban, dan rivaroxaban.[3]

Masing-masing antikoagulan oral baru memiliki cara kerja yang berbeda-beda. Dabigatran secara selektif menghambat trombin (faktor koagulasi IIA). Sementara apixaban, betrixaban, edoxaban, dan rivaroxaban bekerja dengan menghambat faktor koagulasi Xa.[4]

Warfarin

Warfarin merupakan antikoagulan yang bekerja dengan mengurangi simpanan vitamin K di hati sehingga menghambat produksi faktor koagulasi II, VII, IX, dan X. Warfarin diindikasikan untuk pencegahan dan tata laksana berbagai kasus tromboemboli, termasuk stroke trombosis. Dosis warfarin yang biasanya diberikan untuk pencegahan stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi adalah 2–10 mg/hari.[5] Namun, warfarin memiliki efek samping perdarahan hebat yang dapat mengancam nyawa. Oleh karena itu, pasien yang menggunakan warfarin secara rutin memerlukan pemantauan international normalized ratio (INR) setiap satu bulan sekali. Target INR dalam terapi warfarin adalah 2,0–3,0.[2]

obat antikoagulan

Antikoagulan oral baru vs Warfarin

Sebuah meta-analisis yang melibatkan 12 studi dengan total populasi studi 77.011, membandingkan antikoagulan oral baru dan warfarin. Meta-analisis ini melaporkan bahwa antikoagulan oral baru lebih baik dalam mencegah stroke dan embolisme sistemik pada pasien dengan atrial fibrilasi. Selain itu, NOAC juga memiliki angka kejadian perdarahan intrakranial dan mortalitas yang lebih rendah. Ditambah lagi, dilaporkan pula adanya peningkatan risiko stroke, kejadian emboli, dan efek samping perdarahan hebat setelah NOAC diganti dengan warfarin.[6] Systematic review lain yang lebih baru juga melaporkan hasil yang mirip, dimana NOAC ditemukan lebih efektif mencegah stroke pada pasien AF dengan keluaran mortalitas yang lebih baik. [7]

Sebuah studi kohort retrospektif berskala nasional membandingkan efektivitas warfarin dengan beberapa NOAC pada subjek dengan ras Asia. Sesuai dengan penelitian sebelumnya, antikoagulan baru berhubungan dengan kejadian stroke, perdarahan hebat, dan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan warfarin.[8]

Dabigatran vs Warfarin

Sebuah systematic review yang dipublikasikan pada tahun 2016 melaporkan bahwa dabigatran 110 dan 150 mg menunjukkan efektifitas yang hampir sama dengan warfarin. Walaupun begitu, dabigatran menunjukkan risiko perdarahan intrakranial yang lebih kecil dibandingkan warfarin. Namun, perlu dicatat bahwa sediaan dabigatran 150 mg didapatkan memiliki risiko perdarahan gastrointestinal yang lebih tinggi dibandingkan warfarin pada populasi geriatrik. [9]

Rivaroxaban vs Warfarin

Penelitian randomized double-blind trial yang membandingkan penggunaan rivaroxaban dan warfarin pada 14.264 subjek dengan atrial fibrilasi, melaporkan bahawa rivaroxaban sama efektifnya dengan warfarin dalam mencegah stroke. Risiko perdarahan mayor tidak berbeda secara signifikan, namun perdarahan fatal dan intrakranial ditemukan lebih sedikit pada pasien yang menggunakan rivaroxaban. [10]

Apixaban vs Warfarin

Suatu review pada tahun 2016 membandingkan efektivitas apixaban dan warfarin untuk mencegah stroke pada kasus atrial fibrilasi. Review ini menggunakan AVERROES dan ARISTOTLE trial. Hasilnya, apixaban dilaporkan lebih baik dalam mencegah stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi, dan secara signifikan mengurangi risiko perdarahan mayor.[11]

Edoxaban vs Warfarin

Sebuah penelitian yang melibatkan 21.105 pasien membandingkan edoxaban dan warfarin. Edoxaban dilaporkan lebih efektif dibandingkan warfarin, dengan risiko perdarahan yang lebih baik juga. Namun, perlu dicatat bahwa studi ini dibiayai oleh perusahaan farmasi, sehingga mungkin terdapat bias.[12]

Dabigatran vs Rivaroxaban vs Apixaban

Hampir seluruh systematic review dan meta-analisis menyatakan bahwa antikoagulan oral baru lebih superior dibandingkan warfarin. Di antara ketiga antikoagulan oral baru yang tersedia di Indonesia, mana yang lebih superior?

Penelitian pada tahun 2016 menyatakan bahwa ketiganya memiliki efektivitas yang sama dalam pencegahan stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi. Efek samping perdarahan hebat paling banyak ditemukan pada kelompok rivaroxaban, sedangkan paling sedikit pada kelompok apixaban. Penelitian lainnya pada tahun 2018 juga menyatakan bahwa rivaroxaban berhubungan dengan efek samping perdarahan hebat yang lebih sering dibandingkan dua obat lainnya.[13,14]

Penggunaan Di Indonesia

Mayoritas studi menyatakan bahwa antikoagulan oral baru lebih efektif dibandingkan warfarin dalam mencegah stroke pada pasien atrial fibrilasi. Selain itu, efek samping perdarahan hebat yang mengancam nyawa akibat antikoagulan oral baru juga lebih sedikit.

Ditinjau dari segi biaya, harga per tablet antikoagulan oral baru jauh lebih mahal dibandingkan warfarin. Di Indonesia, harga warfarin generik adalah Rp1.000,00–2.000,00 per tablet, sedangkan harga dabigatran, rivaroxaban, dan apixaban >Rp18.000,00 per tablet. Namun, perlu diingat bahwa penggunaan warfarin membutuhkan kontrol yang lebih sering. Artinya, akan ada tambahan biaya pemeriksaan dokter dan pemeriksaan laboratorium, serta tambahan waktu yang diperlukan untuk pemeriksaan dan biaya lainnya seperti transport pasien ke rumah sakit dan laboratorium. Harga pemeriksaan laboratorium INR di Indonesia bervariasi antar laboratorium, yaitu antara Rp100.000–200.000,00. Hal ini juga harus dipikirkan dalam pemilihan obat untuk pasien.

Sebuah systematic review tahun 2013 di Kanada menyatakan bahwa terapi warfarin secara umum sedikit lebih murah dibandingkan terapi NOAC dengan perbedaan $3,000–4,000/tahun. [15,16] Di Indonesia, warfarin, dabigatran, dan rivaroxaban termasuk dalam obat yang ditanggung oleh program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Namun, ketiganya hanya ada di fasilitas pelayan kesehatan (fayankes) tingkat dua. Sedangkan apixaban tidak ditanggung oleh JKN.[17]

Kesimpulan

Pasien dengan atrial fibrilasi berisiko mengalami stroke trombosis. Sebagai langkah pencegahan, pasien diberikan warfarin secara per oral. Namun, penggunaan warfarin memiliki kelemahan, yaitu efek samping perdarahan hebat dan perlunya pemantauan INR setiap bulan. Selain warfarin, baru-baru ini mulai digunakan antikoagulan oral baru. Di Indonesia, antikoagulan oral baru yang tersedia adalah dabigatran, rivaroxaban, dan apixaban. Dibandingkan warfarin, studi menunjukkan bahwa antikoagulan oral baru lebih efektif mencegah stroke trombosis pada atrial fibrilasi dan juga memiliki efek samping perdarahan yang lebih sedikit.

Referensi