Saat ini efek vonoprazan berdosis standar 20 mg belum diketahui dengan pasti apakah lebih baik daripada PPI untuk terapi GERD. Oleh karena itu, perbandingan efek terapi dan efek samping vonoprazan 20 mg dan PPI diperlukan.

Metode: sumber literatur yang dipilih adalah MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, dan Embase. Jenis penelitian yang dicari adalah uji acak terkontrol dari vonoprazan 20 mg dan PPI yang berbahasa Inggris. Data studi yang memenuhi kriteria lalu dipilih oleh dua peneliti dan dibandingkan untuk menjaga konsistensi.

Hasil: sebanyak 56 studi ditemukan dari database, sedangkan satu studi harus dicari secara manual dan dimasukkan ke dalam analisis. Akhirnya, secara total, ada enam studi yang memenuhi kriteria.

Pada analisis utama, risk ratio (RR) efikasi dan efek samping antara vonoprazan dan PPI adalah 1,06 (0,99–1,13) dan 1,08 (0,96–1,22) secara berurutan. Analisis subgrup pasien dengan esofagitis parah menunjukkan hasil yang lebih tinggi secara signifikan untuk vonoprazan bila dibandingkan dengan lansoprazole (RR 1,14; 1,06–1,22).

Kesimpulan: vonoprazan tidak inferior terhadap PPI untuk terapi pasien GERD. Analisis subgrup juga menunjukkan bahwa vonoprazan lebih efektif daripada PPI pada pasien dengan esofagitis erosif berat. Profil keamanan vonoprazan serupa dengan PPI.

Ulasan Alomedika

Gastroesophageal reflux disease (GERD) merupakan penyakit yang umum ditemukan. Terapi lini pertama selama ini adalah obat-obat golongan proton-pump inhibitors (PPI), misalnya lansoprazole. Namun, pasien diketahui dapat mengalami resistensi terhadap PPI atau mengalami kekambuhan.

Selain itu, PPI memiliki waktu paruh yang singkat dan onset aksi yang lambat, sehingga gejala baru teratasi setelah beberapa hari. Obat PPI yang digunakan dalam jangka panjang juga dilaporkan dapat meningkatkan risiko kanker gaster dan pankreas.

Terapi yang dapat mengatasi gejala dengan cepat dan dapat digunakan dalam jangka panjang dengan profil keamanan yang baik masih diperlukan. Vonoprazan, suatu potassium-competitive acid blocker (P-CAB) baru, pernah dilaporkan oleh studi memiliki efek supresi asam lambung yang lebih baik daripada PPI.

Namun, studi tersebut hanya membandingkan efikasi vonoprazan dan PPI secara tidak langsung, dan tidak menilai keamanan obat. Tinjauan sistematik dan meta analisis ini bertujuan untuk membandingkan efikasi dan efek samping vonoprazan 20 mg dan PPI secara langsung.

Ulasan Metode Penelitian

Tinjauan sistematik dan meta analisis ini mempelajari uji klinis acak terkontrol yang membandingkan vonoprazan dan PPI untuk pasien GERD dalam tiga sumber literatur, yaitu MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, dan Embase.

Kriteria inklusi adalah: (1) pasien GERD dewasa ≥16 tahun; (2) obat kontrol dengan PPI dosis umum; (3) artikel berbahasa Inggris; (4) ada data jumlah pasien yang mengalami remisi gejala berdasarkan evaluasi endoskopi; (5) dan deskripsi lengkap mengenai efek samping selama penelitian. Kualitas studi dinilai dengan Cochrane Risk of Bias Tool.

Kriteria inklusi yang ditentukan oleh pelaku meta analisis sudah sesuai dengan tujuan penelitian, tetapi bahasa menjadi keterbatasan. Pelaku meta analisis hanya meninjau artikel yang berbahasa Inggris meskipun sebagian besar studi mengenai perbandingan vonoprazan dan PPI untuk pasien GERD dilakukan di Asia.

Di lain sisi, penggunaan PPI sebagai obat kontrol dalam tinjauan ini dapat memberikan gambaran efikasi vonoprazan secara lebih baik, karena perbandingan dilakukan secara langsung antara dua terapi yang berbeda (bukan antara terapi dan plasebo).

Ulasan Hasil Penelitian

Pelaku meta analisis menemukan enam studi yang masuk kriteria inklusi, di mana lima studi dilakukan di Jepang dan satu studi dilakukan di Cina. Empat studi menggunakan lansoprazole 30 mg, satu studi menggunakan lansoprazole 15 mg, dan sisanya menggunakan esomeprazole 20 mg sebagai obat kontrol terhadap vonoprazan 20 mg. Durasi terapi bervariasi mulai dari 1 minggu hingga 24 minggu.

Dua luaran utama meta analisis ini adalah efikasi obat dan keamanan obat. Efikasi vonoprazan ditemukan lebih tinggi daripada PPI untuk penatalaksanaan GERD (RR 1,06; 95% CI: 0,99–1,13; p = 0,09), tetapi perbedaan efikasi ini tidak signifikan. Tidak ada perbedaan signifikan juga antara kejadian efek samping vonoprazan dan PPI (RR 1,08; 95% CI: 0,96–1,22; p = 0,20 > 0,05).

Siklus terapi vonoprazan dibedakan menjadi siklus standar (4–8 minggu) atau siklus nonstandar (<4 minggu atau >8 minggu). Pada analisis subgrup tentang siklus terapi, vonoprazan ditemukan tidak inferior terhadap PPI baik dalam siklus standar maupun siklus nonstandar.

Selain itu, efikasi vonoprazan dalam hal perbaikan (healing rate) esofagitis erosif grade C/D lebih baik daripada lansoprazole (RR 1,14; 95% CI: 1,06–1,22; p = 0,0003). Sementara itu, pada grade A/B, efikasi vonoprazan ditemukan tidak inferior terhadap lansoprazole (RR 1,01; 95% CI: 0,97–1,06; p = 0,58). Dalam hal perbaikan heartburn pada pasien GERD, vonoprazan dan PPI tidak menunjukkan perbedaan signifikan.

Kelebihan Penelitian

Meta analisis ini mempelajari uji klinis acak terkontrol (bukan sekadar studi retrospektif), sehingga risiko bias dapat dikurangi. Selain itu, pelaku meta analisis telah menjalankan Egger and Begg funnel plots, yang menunjukkan tidak adanya bukti bias publikasi.

Meta analisis ini juga hanya meninjau uji klinis yang membandingkan vonoprazan dan PPI secara langsung. Perbandingan antara dua obat ini tentunya lebih baik daripada perbandingan satu obat dengan plasebo.

Selain itu, meta analisis ini tidak hanya membandingkan efikasi dan keamanan obat secara umum, melainkan juga menganalisis subgrup lebih spesifik untuk mengetahui perbandingan efikasi obat dalam durasi terapi yang berbeda dan dalam kasus esofagitis erosif dengan grade berbeda. Hasil analisis subgrup juga ternyata memverifikasi hasil analisis utamanya.

Limitasi Penelitian

Limitasi meta analisis ini adalah keterbatasan faktor inklusi bahasa studi. Pelaku meta analisis hanya mengikutkan uji klinis yang berbahasa Inggris, padahal sebagian besar studi mengenai vonoprazan dilakukan di Asia. Hal ini mungkin memengaruhi karakter studi yang ditinjau, di mana ada 7 uji acak terkontrol yang dieksklusi karena diterbitkan tanpa bahasa Inggris. Penambahan ruang lingkup bahasa bisa meningkatkan jumlah uji klinis yang ditinjau.

Selain itu, keterbatasan jumlah uji klinis yang membandingkan vonoprazan dan PPI menyebabkan populasi sampel hanya berfokus pada Asia Timur (lima studi dilakukan di Jepang dan satu studi dilakukan di Cina). Studi di negara-negara Asia lain juga masih diperlukan untuk meminimalkan risiko bias terapi antar wilayah.

Hasil meta analisis ini mungkin belum cukup untuk membuktikan efektivitas vonoprazan karena hanya melibatkan enam uji klinis yang heterogen (nilai I²=79% mengindikasikan ada heterogenitas yang tinggi antar uji klinis yang dianalisis). Meskipun nilai I² tersebut menurun bila salah satu uji klinis (Ashida, et al) dieksklusi, uji klinis multisenter dengan durasi terapi yang sama, dosis obat kontrol yang sama, dan sampel lebih banyak masih diperlukan.

Durasi uji-uji klinis dalam meta analisis ini juga terlalu singkat untuk menganalisis risiko komplikasi jangka panjang. Penggunaan PPI jangka panjang (>6 bulan) dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker gaster dan pankreas. Oleh karena itu, studi berdurasi panjang diperlukan untuk melihat apakah vonoprazan juga memiliki risiko ini.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Hasil meta analisis ini berpotensi untuk diaplikasikan di Indonesia, di mana pasien GERD memang sering mendapatkan PPI sebagai terapi lini pertama. Vonoprazan bisa dipertimbangkan sebagai opsi terapi karena telah terbukti tidak inferior terhadap PPI.

Namun, penelitian lebih lanjut mengenai efikasi vonoprazan pada populasi Asia lain di luar Asia Timur masih diperlukan untuk konfirmasi. Faktor-faktor lain seperti biaya dan ketersediaan akses obat di Indonesia juga mungkin menjadi kendala aplikasi hasil meta analisis ini. Vonoprazan memiliki biaya yang lebih mahal dan distribusinya di wilayah Indonesia yang terpencil masih terbatas bila dibandingkan dengan obat golongan PPI.