Penggunaan Kateter Uretra Pasca Operasi Histerektomi Radikal

Oleh dr. Sunita

Penggunaan kateter uretra pasca operasi histerektomi radikal adalah praktik yang sering dilakukan. Histerektomi radikal merupakan prosedur pembedahan yang digunakan sebagai modalitas terapi kanker serviks stadium awal yang melibatkan pengangkatan seluruh bagian uterus, sepertiga bagian vagina termasuk jaringan paravagina dan paraservikal, ligasi pangkal arteri uterina, serta reseksi seluruh parametrium bilateral[1,2]. Peran penting histerektomi radikal dalam penanganan kanker serviks stadium awal ditunjukkan oleh tingkat keberhasilan prosedur ini dalam mendukung kesintasan pasien dalam 3 hingga 5 tahun pasca tindakan. Beberapa studi menunjukkan bahwa tingkat kesintasan dalam 3 tahun pemantauan pada pasien yang menjalani histerektomi radikal mencapai 82%-94%[3]. Hasil serupa juga diamati pada penelitian di negara berkembang yang mengungkap bahwa tingkat kesintasan pasca histerektomi radikal mencapai 91% dengan kesintasan hidup bebas penyakit hingga 90%[4,5].

Operasi histerektomi radikal memiliki risiko jangka panjang yang sering menjadi pertimbangan pasien sebelum memutuskan untuk menjalani operasi. Salah satu risiko jangka panjang yang dapat memengaruhi kualitas hidup pasien pasca histerektomi radikal adalah disfungsi kandung kemih. Pemasangan kateter uretra rutin dilakukan sebagai langkah persiapan operasi histerektomi yang diduga membantu meningkatkan perspektif operator terhadap lapang operasi serta mencegah kejadian cedera dan disfungsi kandung kemih. Di sisi lain, penggunaan kateter urin berpotensi meningkatkan risiko infeksi saluran kemih, dan risiko ini tampak lebih signifikan pada penggunaan kateter urin jangka panjang pasca histerektomi radikal [6–9].

catheter

Risiko Disfungsi Kandung Kemih Pada Histerektomi Radikal

Risiko disfungsi kandung kemih pasca operasi histerektomi radikal dapat bervariasi tingkat kejadian dan gejalanya. Studi klasik menyebutkan bahwa disfungsi kandung kemih dapat terjadi pada 8%-80% pasien pasca histerektomi radikal[10]. Rentang insidens yang lebar tersebut menggambarkan keterbatasan sistem pelaporan universal terkait instrumen yang efisien dalam menilai fungsi kandung kemih sebelum dan setelah histerektomi, waktu pemantauan pasca operasi yang bervariasi, serta minimnya jumlah kasus yang dilaporkan oleh pasien[11].

Studi oleh Lin et al menemukan bahwa dari total 210 pasien kanker serviks yang akan menjalani histerektomi radikal, hanya 17% saja yang menunjukkan hasil pemeriksaan urodinamik yang normal sebelum operasi. Sementara itu, sebanyak 45% pasien menunjukkan gambaran studi urodinamik dengan karakteristik masalah penyimpanan urin dan 10% pasien memiliki masalah pengosongan lambung[12]. Hal ini menekankan bahwa secara signifikan terdapat proporsi pasien kanker serviks stadium awal yang mungkin sudah memiliki disfungsi kandung kemih sebelum operasi.

Disfungsi kandung kemih dapat bermanifestasi sebagai hilangnya sensasi untuk berkemih, masalah penyimpanan urin dalam kandung kemih, masalah pengosongan kandung kemih, hingga inkontinensia urin. Gangguan parsial pada serabut saraf otonom yang mempersarafi kandung kemih akibat reseksi parametrium anterior, lateral, dan posterior diduga berkaitan dengan masalah fungsi kandung kemih pasca histerektomi[10].

Sebuah studi kasus kontrol prospektif oleh Chen et al menemukan bahwa segera setelah histerektomi radikal terdapat sejumlah perubahan sementara pada fungsi kandung kemih, seperti penurunan kapasitas kandung kemih, aktivitas detrusor, dan sensasi kandung kemih. Pada pemantauan hingga 12 bulan pasca operasi, dilaporkan bahwa terdapat penurunan instabilitas detrusor setelah operasi. Hal ini sebagian dapat menjelaskan bahwa terdapat peran gangguan motorik saraf parasimpatik pasca operasi. Sementara itu, gangguan parasimpatik juga diduga menyebabkan peningkatan tekanan uretra pasca operasi. Hal ini menyebabkan lebih dari separuh pasien harus mengejan pasca operasi untuk berupaya mengosongkan kandung kemih dan melawan tahanan uretra[11].

Rerata insidens disfungsi kandung kemih yang dibuktikan oleh penelitian urodinamik pasca histerektomi radikal dapat mencapai 72%. Pemantauan setelah 12 bulan pasca operasi histerektomi radikal primer menemukan bahwa insidens tersebut mulai menurun hingga 30%, menggambarkan bahwa kondisi ini dapat bersifat temporer pada sebagian pasien. Namun, sejauh ini belum ada uji klinis acak prospektif dengan durasi pemantauan jangka panjang yang mempelajari dampak perubahan motorik simpatik dan parasimpatik pasca histerektomi radikal maupun studi urodinamik yang mendeskripsikan perubahan parameter urodinamik dari waktu ke waktu. Meskipun demikian, bukti mutakhir yang berasal dari data retrospektif dan potong lintang berpasangan menunjukkan bahwa pada pemantauan 6-9 tahun disfungsi kandung kemih masih dialami oleh 36%-45% wanita pasca histerektomi radikal[13].

Peran Kateterisasi Uretra Pada Operasi Histerektomi Radikal

Pada pasien yang akan menjalani operasi histerektomi radikal, kateterisasi uretra memiliki beberapa peran penting. Pertama, kateterisasi membantu drainase kandung kemih sebelum dan selama tindakan operasi berjalan. Hal ini penting sebab pengaruh sejumlah obat anestesi terhadap relaksasi otot kandung kemih dapat meningkatkan kejadian distensi kandung kemih dan risiko cedera kandung kemih. Kedua, drainase kandung kemih yang dibantu oleh kateter uretra juga memfasilitasi pengukuran produksi urin yang akurat[14]. Untuk kedua alasan tersebut, penggunaan kateter uretra rutin dilakukan pada pasien yang akan menjalani operasi histerektomi radikal.

Setelah operasi dilakukan, kateterisasi uretra berperan sebagai langkah awal dalam penanganan retensi urin pasca operasi (postoperative urinary retention/POUR) untuk dekompresi kandung kemih guna mencegah kerusakan permanen pada kandung kemih. Walaupun definisi standar POUR masih diperdebatkan, sejumlah kriteria seperti sensasi kandung kemih penuh, terasa tidak nyaman, disertai ketidakmampuan berkemih, dan temuan pemeriksaan fisis berupa distensi kandung kemih dapat membantu mengarahkan dokter pada diagnosis  POUR. Dalam arti sempit, POUR dikaitkan dengan adanya penurunan volume urin yang keluar saat berkemih serta peningkatan volume urin residu[15].

Sebuah randomized controlled trial (RCT) menyimpulkan bahwa terdapat insidens retensi urin pasca operasi histerektomi radikal abdominal sebanyak 16% di antara sejumlah pasien yang menjalani pelepasan kateter urin dini (<6 jam pasca operasi). Insidens retensi urin ini menurun hingga 2,5% dan 0% pada pasien yang kateternya dilepaskan lebih dari 6 jam dan 24 jam pasca operasi. Perbedaan insidens retensi urin pasca operasi yang secara statistik bermakna tersebut menunjukkan bahwa risiko retensi urin secara gradual menurun seiring dengan pertambahan waktu[8].

Selain POUR yang terjadi segera setelah operasi, munculnya POUR awitan lanjut yang dapat dialami pasien saat setelah pulang dari rumah sakit merupakan hal lain yang juga perlu dipertimbangkan pada pasien pasca histerektomi radikal. Gejala klinis seperti sensasi buang air kecil tidak tuntas, aliran urin yang pelan, frekuensi mengejan saat berkemih, serta adanya rembesan urin sewaktu-waktu dapat menjadi petunjuk adanya POUR awitan lanjut[15].

Risiko Penggunaan Kateter Uretra Pasca Histerektomi Radikal

Walaupun kateterisasi uretra bermanfaat dalam penanganan retensi urin pasca operasi, ada beberapa risiko medis yang berkaitan dengan penggunaan kateter uretra menetap pasca histerektomi radikal. Pertama, penggunaan kateter urin menetap pasca histerektomi radikal dapat meningkatkan kejadian bakteriuria asimptomatik dan infeksi saluran kemih (ISK) simptomatik pasca operasi. Kedua, kateter uretra yang tidak segera dilepaskan pasca histerektomi radikal juga berkaitan dengan pemanjangan waktu mobilisasi pertama pasien pasca operasi.

Terdapat sejumlah penelitian yang mendukung bukti adanya peningkatan risiko bakteriuria dan ISK simptomatik pasca operasi seiring dengan lamanya penggunaan kateter uretra menetap pasca histerektomi [8,9,16–18]. Penelitian oleh Chai dan Pun mencatat bahwa pemasangan kateter urin menetap hingga lebih dari 24 jam meningkatkan kejadian bakteriuria hingga 2 kali lipat dan ISK hingga 3 kali lipat dibandingkan pelepasan kateter urin segera setelah histerektomi radikal walau tidak bermakna secara statistik[17].

Penelitian RCT lain juga menemukan bahwa terdapat peningkatan risiko ISK bermakna pada pasien yang terpasang kateter uretra menetap hingga lebih dari 24 jam dibandingkan pasien yang kateternya dilepas segera setelah operasi (15% vs 1,5%; p=0,008)[8]. Kedua penelitian tersebut unggul dalam hal desain penelitian yang berupa RCT serta jumlah partisipan yang lebih besar dari penelitian sebelumnya.

Studi oleh Ahmed et al juga mengungkapkan bahwa pemasangan kateter urin menetap hingga lebih dari 24 jam pasca histerektomi radikal secara bermakna berkaitan dengan lamanya durasi untuk mobilisasi pertama pasien pasca operasi dan durasi perawatan di rumah sakit. Pasien yang terpasang kateter hingga lebih dari 24 jam pasca operasi memerlukan rerata waktu 10 jam untuk mulai mobilisasi sedangkan pasien yang kateternya segera dilepas mulai mobilisasi dalam 4 jam pertama pasca operasi. Rerata durasi perawatan pada penelitian tersebut juga berbeda bermakna pada kelompok yang lebih lama terpasang kateter dibandingkan kelompok kontrol (5,6 hari vs 3,2 hari, p=0,001)[8].

Sebuah tinjauan sistematik juga menegaskan adanya peningkatan risiko ISK dan pemanjangan waktu ambulasi seiring dengan peningkatan durasi penggunaan kateter uretra menetap pasca histerektomi. Dari sepuluh uji klinis acak yang mencakup 1188 pasien yang menjadi sampel penelitian, disimpulkan bahwa pelepasan kateter uretra dini berkaitan dengan penurunan risiko kultur urin positif hingga 40% dan penurunan risiko ISK hingga 77%. Selain itu, pemasangan kateter uretra menetap juga berkaitan dengan pemanjangan durasi mobilisasi pasien walaupun tidak berkaitan dengan pemendekan durasi perawatan di rumah sakit. Namun, hal ini diimbangi dengan peningkatan risiko pemasangan kateter uretra ulang akibat retensi urin pada pasien yang mengalami pelepasan kateter segera setelah operasi[9].

Secara umum, tinjauan sistematik tersebut memberikan bukti mutakhir terkait manfaat dan risiko penggunaan kateter uretra menetap pasca operasi histerektomi. Ditambah dengan hasil penelitian lain sebelumnya[8,9,16–18] dapat disimpulkan bahwa pemasangan kateter uretra menetap (> 6 jam) pasca histerektomi radikal dapat meningkatkan risiko ISK simptomatik, bakteriuria asimptomatik, serta memperlambat waktu yang dibutuhkan pasien untuk mulai mobilisasi. Namun perlu dicatat bahwa tinjauan sistematik ini dibatasi oleh kurangnya informasi terkait kualitas masing-masing studi yang menjadi sampel penelitian, jumlah sampel penelitian yang kecil, serta risiko bias yang tinggi terkait minimnya penyamaran terhadap partisipan dan pengumpul data penelitian. Selain itu, seluruh sampel penelitian berasal dari studi yang melibatkan pasien yang menjalani histerektomi atas indikasi penyakit jinak sehingga sulit diterapkan pada populasi dengan penyakit keganasan.

Kesimpulan

Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa histerektomi radikal dapat berkaitan dengan peningkatan kejadian disfungsi kandung kemih pasca operasi. Kelainan parameter urodinamik sebelum operasi dapat berpotensi menjadi prediktor fungsi kandung kemih setelah operasi. Disfungsi kandung kemih pasca histerektomi radikal diduga berkaitan dengan gangguan serabut saraf otonom parsial saat berbagai tahap operasi histerektomi radikal. Hal ini terbukti dengan adanya sejumlah bukti yang menunjukkan peningkatan tekanan uretra, penurunan aktivitas detrusor, serta proporsi pasien yang mengeluhkan perlunya mengejan saat berkemih.

Kateterisasi uretra merupakan metode pilihan pada pasien histerektomi radikal yang mengalami retensi urin pasca operasi. Selain itu, kateterisasi uretra juga berperan penting dalam pemantauan produksi urin dan pencegahan distensi serta cedera kandung kemih selama tindakan operasi. Kateterisasi uretra menetap pasca histerektomi radikal berperan penting dalam mengatasi retensi urin khususnya pada 6 jam pertama pasca operasi. Namun, rasio manfaat dan risiko prosedur ini perlu dipertimbangkan seiring dengan penurunan risiko retensi urin seiring pertambahan waktu pasca operasi.

Risiko yang berkaitan dengan pemasangan kateter urin menetap pasca histerektomi radikal antara lain bakteriuria asimptomatik, infeksi saluran kemih (ISK), dan pemanjangan waktu yang diperlukan pasien untuk mobilisasi. Risiko ISK simptomatik meningkat secara bermakna seiring dengan lamanya durasi pemasangan kateter uretra pasca histerektomi. Bukti yang ada secara terbatas mendukung pelepasan kateter uretra segera setelah histerektomi radikal. Namun, hal ini patut diimbangi dengan penilaian risiko pemasangan kateterisasi ulang jika kemudian pasien mengalami retensi urin awitan lanjut.

Referensi