Penekanan Krikoid Tidak Direkomendasikan Saat Intubasi

Oleh dr. Josephine Darmawan

Melakukan penekanan krikoid atau cricroid pressure pada saat intubasi dalam beberapa tahun terakhir mulai menuai kontroversi. Bukti klinis terbaru tidak lagi mendukung dilakukannya manuver ini karena dinilai tidak efektif dan dapat mengganggu manajemen jalan napas.

Penekanan Krikoid merupakan salah satu teknik yang digunakan untuk mencegah aspirasi pada saat intubasi. Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Brian Selick pada tahun 1961 dan juga dikenal dengan Manuver Selick. Manuver ini dilakukan dengan cara melakukan penekanan pada kartilago krikoid sehingga dapat mengoklusi lumen esofagus dan mencegah refluks isi lambung masuk ke dalam saluran napas pada saat intubasi.[1-3]

Penekanan krikoid telah digunakan dengan sangat luas oleh dokter di seluruh dunia sejak tahun 1960an. Namun demikian, dalam beberapa tahun terakhir berkembang studi bahwa teknik penekanan krikoid ini tidak efektif dalam mencegah aspirasi. [4,5] Penekanan krikoid juga dinilai berpotensi mengganggu aliran udara masker saat ventilasi serta mengganggu lapangan pandang dokter pada saat melakukan manajemen jalan napas. Meskipun data yang ada tidak mendukung, manuver ini dilakukan oleh beberapa dokter. Hal ini menuai perdebatan. [4-7]

Mekanisme Penekanan Krikoid dalam Mencegah Aspirasi

Rapid sequence intubation (RSI) dilakukan pada pasien yang lambungnya terisi atau dicurigai memiliki risiko aspirasi isi gaster dengan cara pre-oksigenasi, induksi, pencegahan aspirasi, laringoskopi dan intubasi selang endotrakeal/endotracheal tube (ETT). Penekanan krikoid dilakukan pada RSI setelah dilakukan induksi sebagai upaya pencegahan aspirasi dan baru dilepaskan setelah balon ETT terinflasi.[1,8] Hal ini didasarkan pada studi Sellick yang menyatakan bahwa manuver ini dapat mencegah refluks isi gaster karena secara anatomis krikoid berada mengelilingi esofagus, sehingga dengan menekan kartilago krikoid, lumen esofagus akan teroklusi. Oklusi lumen esofagus akan menghalangi refluksat dari gaster dan mencegah terjadinya aspirasi paru.[1,8,9] Penekanan krikoid harus dilakukan dengan tepat agar oklusi esofagus terjadi dengan baik. Posisi penenekanan harus tepat pada kartilago krikoid, pasien harus berada dalam sniffing position, dan kekuatan penekanan harus tepat 30-44 Newton (10 Newton setara dengan gaya yang dibutuhkan untuk mengangkat benda seberat 1 kg melawan gravitasi). Melakukan manuver ini dengan tepat diperkirakan akan mengoklusi lumen esofagus sebanyak 50%.[1,8,10]

cricroid pressure intubation

Masalah Yang Ditemukan Dalam Melakukan Penekanan Krikoid

Melakukan penekanan krikoid dengan tepat bukan hal yang mudah untuk dilakukan. Dokter sering kali melakukan penekanan pada letak anatomis yang kurang tepat. Mengatur kekuatan penekanan juga merupakan hal yang sulit bagi beberapa dokter. Dibutuhkan kekuatan penekanan yang cukup besar dan tepat 30-44 N untuk mengoklusi lumen esofagus dengan baik. Kekuatan penekanan yang tidak adekuat dapat menyebabkan oklusi tidak maksimal, sehingga refluks isi gaster masih dapat terjadi. Namun demikian, penekanan sekitar 20 N pada cincin kartilago krikoid pasien yang sadar dapat menyebabkan rasa sangat tidak nyaman, kesulitan bernapas, induksi muntah, aspirasi, hingga ruptur esofagus. Hal ini menjadikan penekanan krikoid sering kali tidak adekuat dilakukan, sehingga tidak efektif. Di sisi lain, jika dilakukan terlalu kuat memiliki risiko untuk membahayakan jalan napas pasien. [4,6,10]

Pengetahuan dan keterampilan dokter yang terbatas dalam melakukan penekanan krikoid juga dapat menjadikan prosedur ini semakin sulit untuk berhasil dilakukan dengan tepat. Meskipun penekanan krikoid dapat dilakukan dengan tepat, efektifitas prosedur ini dinilai rendah. Kemungkinan bahwa aspirasi dapat tetap terjadi meskipun penekanan krikoid dilakukan dengan tepat tidak dapat dikesampingkan. Hal lain yang membuat efektifitas penekan krikoid diragukan adalah studi preliminarinya yang sangat terbatas dan hanya menggunakan kadaver. Penekanan krikoid juga dapat menganggu pemasangan masker laring (LMA) ataupun ETT karena diameter esofagus yang mengecil akibat penekanan. Penekanan krikoid juga dapat mengganggu laju oksigenasi pada saat ventilasi.[3,4,6,9]

Studi Terkait Penekanan Krikoid

Penekanan krikoid dilakukan untuk mencegah aspirasi pada saat intubasi. Namun demikian, salah satu penelitian menunjukkan bahwa kejadian aspirasi pada saat intubasi hampir tidak ada (1:3000 pada anestesi total elektif dan 1:900 pada operasi cito). Mortalitas akibat aspirasi yang terjadi juga sangat kecil, yaitu sebanyak 1 dari 45.000-70.000 orang. Mortalitas yang terjadi juga terbatas pada pasien-pasien yang memiliki nilai skor ASA III dan IV. Studi ini menyimpulkan bahwa penekanan krikoid merupakan ritual yang sebenarnya tidak perlu dilakukan.[3,11]

Studi lain juga menunjukkan bahwa efektifitas penekanan krikoid dalam mencegah aspirasi tergolong rendah, yaitu sekitar 50%. Aspirasi tetap dapat terjadi meskipun penekanan krikoid dilakukan. Sebanyak 11%-14% dokter spesialis anestesi pernah menangani pasien yang mengalami aspirasi meskipun penekanan krikoid sudah dilakukan. Studi lain juga mendapatkan bahwa pada 9 dari 11 kematian karena aspirasi, penekanan krikoid sudah dilakukan. Namun demikian, prosedur ini dapat bermanfaat bila dilakukan dengan cara yang tepat dan pada pasien yang tepat. Prosedur ini dinilai tetap dapat bermanfaat pada pasien memiliki risiko tinggi untuk mengalami refluks. Penekanan krikioid dapat dilakukan dengan perlahan (10 N) dan diperkuat seiring pasien menjadi tidak sadar. Penekanan harus segera dilepas apabila pasien mengalami ventilasi terganggu dan terjadi kesulitan pemasangan ETT atau LMA karena penekanan krikoid. [2-4,7,10,12]

 

Sebelum dilakukan penekanan krikoid, manfaat dan risikonya (risk and benefit) pada setiap pasien harus dipertimbangkan. Studi menunjukkan bahwa pada 79 pasien, penekanan krikoid sebesar 30N membuat selang nasogastric (NGT) berukuran 4mm tidak dapat dimasukkan. Keberhasilan pemasangan LMA dan ETT juga menurun dari 97% menjadi 67% karena penekanan krikoid.[3,9,12] Studi MRI dan CT Scan pada pasien juga menunjukkan bahwa penekanan krikoid menyebabkan pergeseran lateral (lateral displacement) esofagus sebanyak 53%-90%.[2,3]

Rekomendasi Terbaru Dalam Melakukan Penekanan Krikoid

Penggunaan penekanan krikoid hingga saat ini masih belum jelas. Scandinavian Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine dalam Clinical Practice Guidelines on General Anaesthesia for Emergency Situations tahun 2010 menyatakan bahwa menggunakan penekanan krikoid untuk mencegah regurgitasi dan aspirasi tidak dapat direkomendasikan karena bukti klinisnya sangat minimal dan terbatas pada expert opinion yang tidak teruji dengan baik (rekomendasi E). Penekanan krikoid bukan merupakan prosedur yang wajib untuk dilakukan, tetapi tetap dapat dilakukan pada pasien-pasien risiko tinggi aspirasi atau regurgitasi dan manuver ini harus dilakukan dengan tepat dan presisi. Keputusan dilakukan atau tidaknya penekanan krikoid bergantung penilaian klinis tiap-tiap dokter. Prosedur ini memiliki manfaat dan risiko yang harus dipertimbangkan pada masing-masing pasien. Dokter juga harus selalu siap melepaskan penekanan krikoid jika penekanan krikoid berisiko membahayakan patensi jalan napas, menghalangi lapang pandang dokter, dan menyebabkan kesulitan intubasi ataupun ventilasi.[2,3,12]

Kesimpulan

Penggunaan penekanan krikoid pada saat intubasi merupakan hal yang kontroversial. Penekanan krikoid harus dilakuan dengan tepat dan presisi, dan memperhatikan letak anatomis, posisi pasien, dan kekuatan penekanan. Studi yang ada menunjukkan bahwa manuver ini kurang efektif dalam mencegah aspirasi, tetapi tetap dapat bermanfaat pada pasien dengan risiko tinggi aspirasi ataupun refluks. Hingga saat ini juga belum ada protokol yang dengan jelas melarang penekanan krikoid dilakukan. Rekomendasi terbaru menyatakan bahwa penekanan krikoid bukan merupakan prosedur yang wajib dilakukan. Dilakukan atau tidaknya penekanan krikoid merupakan keputusan klinis masing-masing dokter dengan mempertimbangkan risiko dan manfaat klinis. Dokter juga harus siap melepaskan penekanan krikoid apabila prosedur ini mengganggu manajemen jalan napas yang dilakukan.

Referensi