Futile care di ICU

Oleh dr. Hunied Kautsar

Tidak sedikit pasien yang masuk ICU memiliki prognosis buruk yang jika dilakukan perawatan maka akan menjadi sia-sia (futile care). Futile care di ICU dapat didefinisikan sebagai penggunaan sumber daya dengan jumlah signifikan tanpa adanya harapan bahwa pasien akan kembali ke kondisi independen atau interaktif dengan lingkungan sekitarnya [1].

Futile care di ICU masih menjadi perdebatan hingga kini karena termasuk isu yang sensitif. Beberapa ahli menyarankan untuk mengganti istilah perawatan yang sia-sia (futile) menjadi perawatan medis yang tidak tepat (medically inappropriate treatment) untuk menegaskan bahwa keputusan untuk menghentikan perawatan di ICU seharusnya berdasarkan penilaian dari tim medis.

Depositphotos_44010219_m-2015_compressed

Memberikan perawatan di ICU yang dinilai sia-sia (futile) bertentangan dengan tiga prinsip etika kedokteran yakni:

  • beneficence, karena perawatan yang diberikan tidak lagi memberikan manfaat bagi pasien

  • non-maleficence, karena perawatan yang diberikan bisa menimbulkan rasa tidak nyaman bagi pasien

  • distributive justice, karena futile care di ICU untuk seorang pasien dapat dimanfaatkan untuk pasien lain yang lebih membutuhkan

Withholding/Withdrawing in the ICU

Keputusan untuk membatasi terapi alat bantu kehidupan (life-sustaining therapy) di ICU dibagi menjadi dua yakni:

  • Withholding, tidak memberikan perawatan atau tindakan lebih (no therapeutic escalation) ketika keadaan pasien menjadi lebih buruk, contohnya Do Not Resuscitate (DNR) pada pasien yang memerlukan resusitasi jantung paru. [2]

  • Withdrawing, menghentikan terapi yang pada mulanya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan namun dinilai sudah menjadi sia-sia dan hanya memperpanjang proses kematian, contohnya mencabut alat bantu nafas (mechanical ventilation). [2]

Keputusan untuk melakukan withholding/withdrawing sebaiknya tidak dibebankan kepada keluarga pasien, jika memang pasien tidak menyampaikan keinginannya terkait end of life support sebelum keadaan pasien tersebut memburuk. Namun keluarga pasien tetap dilibatkan dalam diskusi.

Tidak sedikit dari keluarga pasien yang menolak tindakan withholding/withdrawing di ICU. Beberapa alasan yang mendasari keputusan keluarga pasien untuk tetap melanjutkan perawatan di ICU:

  • Meragukan prognosis yang disampaikan oleh tim medis. Beberapa berpendapat bahwa keputusan untuk menyatakan sebuah perawatan menjadi sia-sia tidak dapat sepenuhnya diserahkan kepada tim medis karena ada aspek dalam kehidupan yang tetap menjadi misteri, untuk dokter sekalipun. [3]
  • Keluarga pasien berpendapat bahwa mereka membutuhkan second opinion untuk menentukan apakah benar perawatan yang diberikan kepada pasien di ICU tersebut sudah menjadi sia-sia atau seharusnya tetap dilanjutkan. [3]
  • Alasan religius, dalam aliran agama tertentu mempertahankan kehidupan dengan cara apapun dianggap sebagai nilai yang sangat penting. Selain itu penganut agama biasanya percaya bahwa keajaiban bisa terjadi, jika Tuhan belum mengijinkan pasien tersebut meninggal, maka ia akan tetap hidup. [3]
  • Alasan biaya, keluarga pasien menganggap bahwa karena mereka membayar semua biaya perawatan di ICU maka mereka berhak menentukan untuk melanjutkan perawatan di ICU walaupun perawatan tersebut sudah dinilai sia-sia (futile) oleh tim medis.

Beragam usaha telah dilakukan untuk mencari jalan keluar dari perdebatan mengenai definisi dan kriteria dari futile care. Salah satu cara yang ditempuh adalah dengan mengumpulkan data-data prognosis beragam kasus di ICU yang perawatannya dianggap sia-sia (futile). Data-data tersebut dikumpulkan dan dijabarkan dalam bentuk persentase, seperti persentase untuk sembuh dari suatu penyakit tertentu adalah 0,5%. Walaupun persentase tersebut sangat rendah, masih banyak keluarga pasien yang menganggap bahwa adanya persentase yang lebih dari nol persen untuk sembuh cukup meyakinkan mereka untuk terus melanjutkan perawatan di ICU.[5]

Salah satu contoh, di negara bagian Texas, Amerika Serikat, cara yang ditempuh untuk menyelesaikan perdebatan mengenai futile treatment adalah dengan melibatkan komite etik rumah sakit. Jika tim medis menilai bahwa perawatan yang diberikan kepada seorang pasien sudah tidak tepat dan sia-sia namun pihak keluarga menolak untuk menghentikan perawatan, maka kasus tersebut akan diajukan ke komite etik untuk ditinjau ulang. Keluarga pasien diberikan waktu 10 hari untuk mencari fasilitas kesehatan lain yang bersedia untuk melanjutkan perawatan. Jika dalam 10 hari keluarga pasien tidak dapat menemukan fasilitas kesehatan baru yang mau melanjutkan perawatan, maka perawatan akan dihentikan.[5]

Di Indonesia, jika pasien tidak sadar dan tidak meninggalkan wasiat/pesan terkait perawatan di ICU atau perawatan dengan kondisi harapan sembuh minimal, maka hak autonomi ada di tangan keluarga pasien untuk menentukan tetap melanjutkan perawatan atau tidak. Jika keluarga pasien memutuskan untuk tetap melanjutkan perawatan, maka tim medis dan rumah sakit mempunyai kewajiban untuk tetap melanjutkan perawatan.

Dalam menangani perbedaan pendapat mengenai waktu yang tepat untuk menghentikan perawatan bagi seorang pasien, hal yang paling penting adalah membangun komunikasi yang baik dengan keluarga pasien. Jika keluarga pasien tidak mengetahui apa yang diinginkan oleh pasien mengenai end-of-life support, (dan pasien sudah dalam keadaan tidak sadarkan diri) maka bantu keluarga pasien untuk memahami nilai-nilai apa saja yang dianggap penting oleh pasien tersebut. Keluarga pasien dapat diminta untuk menceritakan kehidupan pasien sehari-hari dan bagaimana penyakit pasien mempengaruhi kehidupan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien. [6]

Penjelasan mengenai futile care kepada keluarga pasien membutuhkan kemampuan menyampaikan kabar buruk. Berikan penjelasan yang rinci namun mudah dipahami oleh keluarga pasien mengenai alasan mengapa perawatan yang diberikan kepada pasien tersebut dinilai sudah tidak tepat. Dapat dijelaskan kepada keluarga pasien bahwa perawatan yang diberikan tidak akan meningkatkan kualitas hidup pasien sehingga rasa sakit dan tidak nyaman yang dialami pasien selama perawatan tidak sebanding dengan manfaat yang diterima. Selain itu, melanjutkan perawatan yang dinilai sudah tidak tepat bagi seorang pasien akan merugikan pasien lain terutama jika sumber daya di ICU terbatas. Hal ini juga sangat merugikan bagi sistem pembiayaan kesehatan nasional. [5]

Mempersiapkan Pencabutan Alat Bantu Kehidupan

Jika pihak keluarga pasien sudah menyetujui untuk menghentikan perawatan maka dapat dimulai persiapan untuk menciptakan suasana yang nyaman bagi pasien dan keluarga pasien sebelum alat bantu kehidupan dicabut. Prosedur penghentian perawatan dijelaskan kepada pihak keluarga termasuk di dalamnya kemungkinan reaksi yang akan diberikan oleh pasien, seperti kesulitan bernafas yang mungkin dialami oleh pasien ketika alat bantu pernafasan (mechanical ventilation) dicabut.

Sebaiknya perawatan dihentikan secara serentak, seperti suplai darah, antibiotik, cairan intravena dan cairan nutrisi lainnya. Satu-satunya alasan perawatan dihentikan secara perlahan adalah jika penghentian perawatan secara serentak menyebabkan rasa sakit atau tidak nyaman bagi pasien. Bagi pasien yang menggunakan alat bantu pernafasan, transisisi dapat dilakukan dari mesin ventilator ke T-piece atau ekstubasi dalam waktu 10-20 menit. Sedasi dan analgesia harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk menjamin kenyamanan pasien. [7] Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjalani ritual sesuai dengan aliran agama atau kepercayaan yang dianut.

Sebagian besar pasien akan meninggal tidak lama setelah alat bantu kehidupan dicabut, namun beberapa pasien akan bertahan untuk waktu cukup lama dalam keadaan relatif stabil. Ini adalah masa yang sulit bagi keluarga pasien. Penting bagi tim medis untuk tetap memperhatikan pasien dan keluarga pasien supaya mereka tidak merasa ditelantarkan. Tim medis bertanggung jawab penuh untuk memastikan bahwa proses berjalan lancar dan keluarga pasien mendapatkan informasi dan perhatian yang memadai.

Referensi