Intubasi pada Pasien Penurunan Kesadaran

Oleh dr. Yelvi Levani

Penurunan kesadaran yang ditandai dengan penurunan skor Glasgow Coma Scale (GCS) bisa memerlukan tindakan intubasi. Penurunan kesadaran merupakan salah satu penyebab utama pasien dibawa ke unit gawat darurat (UGD). Penyebab pasien mengalami penurunan kesadaran bermacam-macam di antaranya trauma kepala, keracunan/intoksikasi, gangguan neurologis seperti stroke, gangguan metabolik seperti koma hipoglikemia. Penilaian status kesadaran pasien secara kuantitatif dapat menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS).

Depositphotos_3860887_m-2015_compressed

Penilaian Glasgow Coma Scale (GCS)

Skala GCS dinilai berdasarkan respons pasien terhadap rangsangan yang sesuai diantaranya kemampuan untuk membuka mata (eye opening), kemampuan bicara atau verbal (verbal performance) dan kemampuan respons motorik (motor responsiveness). Skala GCS ini terutama digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien dengan trauma kepala. Penilaian ini dilakukan pada saat pasien pertama kali dibawa ke UGD dan penilaian dapat dilakukan oleh dokter maupun perawat.[1] Penilaian skor GCS berulang dalam beberapa waktu dapat digunakan untuk menilai apakah pasien mengalami perbaikan atau penurunan. Skor GCS yang paling tinggi adalah 15 sedangkan skor GCS yang paling rendah adalah 3.

Tabel 1. Skala GCS

Tabel GCS

Manajemen Pasien dengan GCS kurang dari 9

Berdasarkan skala GCS, cedera otak traumatik dibagi menjadi tiga yaitu cedera kepala ringan (mild head injury) bila skor GCS 13-15, cedera kepala sedang (moderate head injury) bila skor GCS 9-12 dan cedera kepala berat (severe head injury) bila GCS 3-8. Untuk pasien dengan cedera kepala berat atau GCS kurang dari 9 diperlukan tindakan intubasi endotrakeal.[2] Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya kerusakan otak sekunder akibat hipoksemia dan hiperkapnea yang disebabkan oleh obstruksi saluran pernapasan dan kompensasi pernapasan. Pada pasien dengan GCS kurang dari 9, refleks proteksi saluran napas atas dapat  hilang.[2]

Selain disebabkan oleh cedera kepala berat, skor GCS kurang dari 9 juga bisa disebabkan oleh intoksikasi akut atau keracunan zat kimia seperti intoksikasi obat antidepresan, opioid dan alkohol. Pasien intoksikasi akut yang memiliki GCS kurang dari 9 juga disarankan untuk dilakukan tindakan intubasi endotrakeal.[3] Pasien intoksikasi akut biasanya tidak mengalami risiko kerusakan otak sekunder, tetapi penurunan kesadaran dan kehilangan refleks muntah dapat meningkatkan risiko terjadinya gagal napas dan pneumonia aspirasi.[3] Tetapi risiko pneumonia aspirasi tidak selalu terjadi pada pasien dengan GCS kurang dari 9 dan kehilangan refleks pada saluran pernapasan atas tidak hanya berdasarkan penilaian skor GCS saja.[4]

Skor GCS pada kasus intoksikasi akut bukan sebagai faktor penentu intubasi

Kasus intoksikasi akut dengan penurunan skor GCS sering ditemui di UGD dan menyumbang 3% dari total pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif (ICU) di Skotlandia.[5] Tindakan intubasi endotrakeal memang dapat mencegah terjadinya pneumonia aspirasi dan gagal napas pada pasien intoksikasi akut. Tetapi tindakan intubasi endotrakeal serta perawatan di ruang intensif menghabiskan biaya yang tidak sedikit. Selain itu, kapasitas ruang intensif dan ventilator mekanik yang terbatas juga mempengaruhi pemilihan pasien yang benar-benar memerlukan tindakan intubasi.

Studi sebelumnya menunjukkan GCS kurang dari 9 juga merupakan prediktor yang baik untuk melakukan tindakan intubasi pada pasien intoksikasi akut,[6] tetapi ada juga studi di Inggris yang menyatakan bahwa GCS yang kurang dari 7 pada pasien intoksikasi akut yang lebih akurat sebagai prediktor indikasi dilakukannya intubasi.[7] Beberapa kelompok studi yang lain meyakini bahwa skor GCS tidak dapat digunakan sebagai pedoman manajemen pasien intoksikasi akut.[8]

Donald et al melakukan studi observasi prospektif untuk mengetahui indikator fisiologis yang dapat digunakan sebagai prediktor indikasi dilakukan tindakan intubasi pada pasien intoksikasi akut. Studi tersebut membandingkan kondisi kelompok pasien intoksikasi akut dengan penurunan GCS dibawah 9 yang tidak diintubasi dan kelompok pasien intoksikasi akut dengan penurunan GCS dibawah 9 yang dilakukan intubasi. Pembagian kelompok ini berdasarkan pemeriksaan medis oleh dokter senior, jenis intoksikasi yang dialami, tekanan oksigen parsial (PO2), tekanan karbondioksida (PCO2), pH, denyut jantung dan tekanan darah. Pada kelompok pasien yang membutuhkan intubasi ditemukan penurunan tekanan PO2 yang mengindikasikan kegagalan oksigenasi.[9]

Pada kelompok pasien yang tidak diintubasi, pasien dirawat di ruangan biasa dengan observasi yang ketat sehingga bila terjadi pemburukan kondisi sewaktu-waktu maka pasien dapat segera ditangani dengan baik. Pasien yang tidak diintubasi memiliki lama tinggal rata-rata di RS yang lebih sebentar yaitu 26 jam sebelum diizinkan untuk pulang. Sedangkan pada pasien yang dilakukan intubasi memiliki total lama tinggal rata-rata di RS yang lebih lama yaitu 5,4 hari dengan lama tinggal rata-rata 1,7 hari di ICU. Berdasarkan studi ini dibuktikan bahwa pasien yang mengalami penurunan kesadaran akibat intoksikasi akut dengan GCS di bawah 9 tidak semuanya harus diintubasi dan dirawat di ICU. Skor GCS bukan satu-satunya faktor yang menentukan tindakan intubasi pada pasien intoksikasi akut. Tidak ditemukan aspirasi pneumonia pada kedua kelompok pasien. Dengan pemilihan kriteria pasien yang tepat, penilaian kondisi medis oleh dokter yang berpengalaman serta pemeriksaan penunjang yang akurat, maka pasien tersebut tidak membutuhkan intubasi dan dapat dirawat di ruangan biasa dengan pengawasan yang baik.[9]

Studi ini juga memiliki keterbatasan di antaranya jumlah sampel yang sedikit (26 pasien, 12 pasien yang diintubasi dan 14 pasien yang tidak diintubasi) dan sampel yang tidak heterogen. Jenis intoksikasi zat juga tidak bervariasi pada kelompok pasien studi. Jenis intoksikasi zat juga menentukan keputusan pasien perlu diintubasi atau tidak. Intoksikasi obat antidepresan dan obat kardiotoksik lain umumnya membutuhkan tindakan intubasi, sedangkan intoksikasi alkohol dan sedatif tidak selalu membutuhkan tindakan intubasi. Tidak ada prediktor fisiologis yang akurat sebagai prediktor untuk indikasi tindakan intubasi sehingga dibutuhkan pemeriksaan klinis yang komprehensif oleh dokter berpengalaman. Diperlukan studi lebih lanjut untuk memvalidasi hasil studi ini.

Kesimpulan

Skor GCS di bawah 9 bukan merupakan satu-satunya faktor penentu dilakukan tindakan intubasi. Penilaian klinis oleh dokter berpengalaman dan pemeriksaan penunjang yang tepat dapat membantu untuk menentukan apakah pasien perlu diintubasi atau tidak. Untuk pasien intoksikasi akut dengan penurunan kesadaran yang tidak diintubasi harus dilakukan pengawasan yang ketat oleh tenaga medis yang berpengalaman.

Referensi