Penyakit	Transfusion-dependent β-thalassemia
Tipe	Diagnosis dan penatalaksanaan
Yang Merumuskan	Thalassemia International Federation (TIF)
Tahun	2025
Negara Asal	Internasional
Dokter Sasaran	Dokter spesialis hematologi.

Penentuan Tingkat Bukti

Tingkat bukti dan rekomendasi ditentukan oleh panel yang terdiri dari 56 ahli dari berbagai negara, termasuk Amerika Serikat, Italia, Lebanon, dan negara-negara lain. Kelas rekomendasi dikelompokkan dari tingkat I–III untuk menunjukkan apakah suatu intervensi dianggap berguna dan efektif (I), atau kontroversial (IIa/IIb), atau tidak disarankan/dapat merugikan (III).

Tingkat bukti dikelompokkan sebagai A, B, dan C, dengan A menunjukkan data dari berbagai uji klinik acak. Di sisi lain, tingkat bukti C mencerminkan konsensus ahli, studi kecil, reflektif, retrospektif atau registri.[1]

Rekomendasi Utama untuk Diterapkan dalam Praktik Klinis Anda

Edisi terbaru pedoman Thalassemia International Federation (TIF) untuk transfusion-dependent β-thalassemia (TDT) membahas mengenai berbagai aspek tata laksana TDT, termasuk transfusi darah, kelasi besi, komplikasi medis, serta metode terapeutik. Pedoman ini juga menekankan keterlibatan pasien, serta membahas aspek kualitas hidup dan dukungan psikologis.[1]

Rekomendasi Terkait Diagnosis

Berikut adalah beberapa rekomendasi terkait diagnosis TDT menurut pedoman klinis ini:

• Diagnosis thalassemia harus dipertimbangkan pada semua individu dengan anemia hipokromik mikrositik, yang mana anemia defisiensi besi harus selalu disingkirkan terlebih dahulu.
• Analisis molekuler tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis pembawa sifat β‐thalassemia, namun diperlukan untuk menegakkan status pembawa sifat α‐thalassemia.
• Triplikasi atau kuadriplikasi gen α‐globin harus dipertimbangkan pada individu heterozigot β‐thalassemia dengan fenotipe β‐thalassemia
• Parameter hematologi, termasuk indeks eritrosit dan morfologi, diikuti dengan pemisahan serta pengukuran fraksi hemoglobin, merupakan dasar untuk identifikasi pembawa sifat β‐thalassemia.
• Analisis sekuens gen β‐globin dapat dipertimbangkan sebagai langkah awal bila individu yang terduga tidak berasal dari populasi dengan risiko tinggi atau bila analisis terarah hanya menemukan satu atau tidak ada varian patogen.
• Metode yang dapat digunakan untuk mendeteksi delesi langka atau belum diketahui meliputi Southern blotting, PCR kuantitatif, long‐range PCR, dan MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification).
• Pertimbangan penentuan fenotipe tidak hanya didasarkan pada genotipe, tetapi juga harus memperhitungkan gambaran klinis dan tingkat keparahan penyakit yang diamati dalam periode waktu tertentu.
• Pasien yang menerima ≥6 kantong sel darah merah dalam 6 bulan dengan periode bebas transfusi ≤6 minggu, atau yang menerima transfusi rutin selama >1 tahun, dapat diklasifikasikan sebagai TDT.[1]

Rekomendasi Terkait Transfusi Darah

Seperti pada pedoman tata laksana thalassemia sebelumnya, pedoman ini juga menyebutkan transfusi menjadi tata laksana utama untuk pasien thalassemia β. Transfusi dipertimbangkan pada kondisi berikut:

• Kadar hemoglobin <7 g/dL pada dua pemeriksaan dengan jarak >2 minggu pada pasien asimtomatik dengan β0 β0 atau β0 β+ atau genotipe lain yang diketahui menyebabkan TDT (tidak termasuk semua penyebab lain seperti infeksi)

Kriteria klinis tanpa memandang kadar hemoglobin  mencakup:

• Gejala anemia yang signifikan
• Pertumbuhan yang buruk atau gagal tumbuh

• Komplikasi akibat hematopoiesis intramedular yang berlebihan seperti fraktur patologis dan perubahan wajah
• Hematopoiesis ekstramedular yang signifikan secara klinis

Beberapa rekomendasi terkait transfusi yang perlu diperhatikan adalah:

• Sebelum transfusi pertama, lakukan penentuan tipe antigen eritrosit yang diperluas, setidaknya untuk Rh C, c, D, E, e dan Kell (K, k). Selain itu, jika tersedia, lakukan pemeriksaan fenotipe/genotipe eritrosit lengkap.
• Pada setiap transfusi, berikan darah yang kompatibel ABO dan Rh(D). Target semua transfusi darah untuk pasien thalassemia adalah penggunaan unit darah yang juga sesuai untuk antigen C, c, E, e, dan Kell.
• Sebelum setiap transfusi, lakukan skrining antibodi baru dan crossmatch uji antiglobulin tidak langsung.
• Gunakan sel darah merah pekat yang telah mengalami leukodeplesi.
• Lakukan transfusi setiap 2–5 minggu dengan target kadar hemoglobin pra‐transfusi 9,5–10,5 g/dL.
• Target kadar hemoglobin pra‐transfusi yang lebih tinggi, yaitu 10–11 g/dL, dapat sesuai untuk pasien dengan penyakit jantung termasuk hipertensi pulmonal, hematopoiesis ekstramedular yang bermakna secara klinis, atau kondisi medis lain, serta bagi pasien yang tidak mencapai supresi aktivitas sumsum tulang yang adekuat pada kadar hemoglobin yang lebih rendah.
• Mempertahankan kadar hemoglobin pra‐transfusi 10 g/dL penting untuk mengurangi beban kardiovaskular maternal dan meningkatkan luaran janin pada ibu hamil.
• Pertahankan kadar hemoglobin pasca‐transfusi di bawah 13–15 g/dL.[1]

Rekomendasi Terkait Kelasi Besi

Terapi kelasi besi bertujuan untuk menyeimbangkan laju akumulasi zat besi dengan meningkatkan ekskresi zat besi dalam urin dan feses. Namun, karena zat besi juga esensial untuk tujuan fisiologis, laju kelasi yang berlebihan harus dihindari.

Beberapa rekomendasi terkait terapi kelasi besi adalah:

• Pengukuran feritin serum (SF) serial diindikasikan pada semua pasien TDT, dilakukan secara rutin setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai kebutuhan
• MRI hati dan jantung untuk penilaian Liver Iron Concentration (LIC) dan miokardiak T2 (mT2) harus dilakukan setiap tahun mulai usia 8–10 tahun
• Pencegahan akumulasi besi menggunakan terapi kelasi lebih disukai dibandingkan pengobatan penyelamatan (rescue treatment), karena kerusakan akibat besi sering kali tidak dapat dipulihkan, dan penghilangan besi simpanan melalui kelasi berlangsung lambat.
• Pasien yang menerima terapi kelasi besi harus dipantau ketat terhadap efek samping yang tidak diinginkan.[1]

Rekomendasi Terkait Hematopoietic Cell Transplantation (HCT)

HCT adalah terapi yang direkomendasikan untuk TDT dan perlu disarankan sejak usia dini sebelum komplikasi akibat kelebihan zat besi berkembang. Rekomendasi terkait HCT antara lain:

• HCT disarankan dari donor dengan HLA identik, dan dianjurkan dilakukan sejak dini. Sumsum tulang atau darah tali pusat dari saudara kandung dengan kecocokan HLA identik dapat digunakan.
• Donor tidak berkerabat yang cocok dapat digunakan, dengan ketentuan bahwa kriteria kecocokan yang ketat untuk kedua lokus HLA kelas I dan II.
• Regimen kondisioning mieloablatif harus selalu digunakan untuk transplantasi standar.[1]

Rekomendasi Terkait Farmakoterapi

Luspatercept direkomendasikan pada pasien dewasa TDT (≥18 tahun) untuk mencapai penurunan beban transfusi. Subkelompok pasien berikut dapat diprioritaskan untuk terapi luspatercept:

• Pasien dengan rejimen transfusi sedang (≤4 kantong sel darah merah pekat/bulan).
• Pasien dengan genotipe non‐β°/β⁰.
• Pasien yang telah menjalani splenektomi.
• Pasien yang tidak mampu mempertahankan rejimen transfusi untuk mencapai target kadar hemoglobin.
• Pasien dengan kelebihan zat besi progresif (ketidakpatuhan, toleransi atau respons buruk terhadap terapi kelasi besi).

Dosis awal luspatercept yang dianjurkan adalah 1 mg/kg subkutan setiap 3 minggu. Tingkatkan dosis menjadi 1,25 mg/kg jika tidak ada penurunan beban transfusi setelah ≥2 dosis berturut‐turut (6 minggu) pada dosis 1 mg/kg.

Hentikan terapi jika tidak ada penurunan beban transfusi setelah 3 dosis berturut‐turut (9 minggu) pada dosis 1,25 mg/kg (durasi pengobatan minimal total ≥15 minggu). Hentikan sementara terapi jika kadar hemoglobin pra‐dosis ≥11,5 g/dL tanpa transfusi, lalu terapi dapat dimulai kembali saat kadar hemoglobin ≤11 g/dL.[1]

Perbandingan dengan Pedoman Klinis di Indonesia

Pedoman untuk tata laksana TDT di Indonesia dipublikasikan oleh Kementerian Kesehatan. Pada pedoman tersebut, secara garis besar bisa dikatakan bahwa tata laksana TDT masih berfokus pada transfusi, terapi kelasi besi, dan monitoring komplikasi. Penerapan transplantasi dan terapi gen masih terkendala pada biaya dan fasilitas yang terbatas.

Dalam hal diagnosis, pemeriksaan hematologi dan analisis hemoglobin masih yang diandalkan di Indonesia. Pemeriksaan DNA hanya dilakukan jika pemeriksaan hematologis/analisis Hb tidak mampu menegakkan diagnosis hemoglobinopati.[2]

Kesimpulan

Pedoman penanganan transfusion-dependent β-thalassemia (TDT) dipublikasikan oleh Thalassemia International Federation (TIF) pada tahun 2025. Beberapa rekomendasi utama dalam pedoman klinis ini adalah:

• Pertimbangkan thalassemia pada pasien dengan anemia hipokromik mikrositik setelah menyingkirkan anemia defisiensi besi. Gunakan pemeriksaan hematologi, analisis hemoglobin, dan bila perlu pemeriksaan genetik untuk memastikan diagnosis.
• Lakukan transfusi rutin dengan target hemoglobin (Hb) pra‐transfusi 9,5–10,5 g/dL (atau 10–11 g/dL pada kondisi tertentu) menggunakan darah yang leukodeplesi, kompatibel ABO/Rh dan Kell, dengan skrining antibodi sebelum setiap transfusi.
• Lakukan pemantauan feritin serum setiap 3 bulan, dan utamakan pencegahan akumulasi besi dengan terapi kelasi yang diawasi ketat efek sampingnya.
• Anjurkan (hemopoietic cell transplantation) HCT sedini mungkin dari donor HLA identik.
• Luspatercept bisa digunakan untuk pasien dewasa TDT guna mengurangi beban transfusi. Dosis inisial yang dianjurkan adalah 1 mg/kg subkutan setiap 3 minggu, bisa ditingkatkan atau dihentikan sesuai respons dan panduan kadar Hb.