Diagnosis Banding Painless Jaundice

Pada pasien dewasa yang datang dengan keluhan ikterus tanpa disertai nyeri abdomen maupun demam, langkah awal evaluasi adalah apakah teraba massa atau tidak di area hepar. Tanda Courvoisier-Terrier positif pada pemeriksaan fisik abdomen adalah teraba pembesaran kandung empedu. Perabaan tersebut bisa dipastikan dengan USG abdomen.[1,5]

Teraba Pembesaran Kandung Empedu

Tanda Courvoisier-Terrier positif mengarah pada diagnosis karsinoma pankreas. Karsinoma pankreas ditandai dengan jaundice yang progresif, bisa tanpa atau dengan nyeri. Tanda klinis lain ditemukan choluria, faecal acholia, gatal seluruh tubuh, berat badan menurun drastis, dan fatigue.

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pasti adalah pemeriksaan pencitraan dan biopsi. Pada pemeriksaan laboratorium, bisa ditemukan kenaikan enzim hati sebesar 1,5-2 kali lipat, enzim empedu pada urin, feses berwarna dempul, dan peningkatan tumor marker.[5,6]

Oleh sebab itu, pada pasien jaundice berusia di atas 45 tahun, yang juga mengeluhkan gejala lain yang mengarah ke keganasan, sebaiknya segera dilakukan rujukan ke dokter spesialis gastroenterohepatologi.[3,6]

Tidak Teraba Pembesaran Kandung Empedu

Obstruksi pada saluran empedu ekstra hepatik merupakan penyebab yang umum dari painless jaundice pada pasien dewasa. Salah satu penyebab obstruksi adalah keganasan, seperti keganasan periampullary pankreas atau duodenum, karsinoma kandung empedu, karsinoma ampula, limfoma, ataupun kompresi ekstrinsik dari keganasan gastrointestinal lain.

Penyebab painless jaundice lainnya di antaranya striktur saluran empedu akibat pseudokista pankreas atau pankreatitis kronis, kompresi eksternal oleh batu empedu pada area leher kantung empedu (sindrom Mirizzi), atau akibat parasit intraduktal seperti cacing hati atau askariasis.[7,8]

Karsinoma Pankreas:

Obstruksi dari painless jaundice paling umum disebabkan oleh batu pada saluran empedu atau karsinoma pada kepala pankreas. Karsinoma pankreas merupakan penyebab keempat kematian akibat keganasan. Kondisi ini dapat bermanifestasi sebagai painless jaundice yang disebabkan oleh obstruksi pada saluran empedu.

Penurunan berat badan, lemas, dan gejala konstitusional lain menyertai gejala kolestasis. Pada pemeriksaan penunjang seringkali ditemukan adanya dilatasi saluran empedu setinggi area kepala pankreas dan disertai massa.[7,8]

Sindrom Mirizzi:

Sindrom Mirizzi disebabkan oleh obstruksi batu pada saluran duktus sistikus yang menyebabkan terjadinya distensi pada kandung empedu dan kompresi salurannya. Sindrom Mirizzi merupakan komplikasi yang jarang terjadi dan dapat menyebabkan fistula cholecystobiliary.

Sindrom ini dibagi menjadi beberapa tipe, yaitu tipe 1 yang memberi gambaran kompresi eksternal tanpa timbulnya fistula, dan tipe II-IV dengan tingkat progresivitas dari fistula. Keluhan pasien selain jaundice, bisa disertai nyeri perut kanan atas dan demam. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) merupakan pilihan modalitas diagnosis dan terapi, walaupun akurasinya masih terbatas.[7,8]

Parasit Intraduktal:

Obstruksi bilier ekstrahepatik juga dapat terjadi akibat infeksi parasit, seperti Strongyloides dan Ascariasis spp, serta cacing hati seperti Opisthorchis sinensis dan Fasciola hepatica.[8]

Sump Syndrome:

Painless jaundice akibat sump syndrome merupakan penyebab obstruksi bilier yang jarang, biasanya terjadi pada pasien yang sebelumnya menjalani tindakan choledochoduodenostomy. Pada kondisi ini, segmen distal duktus koledokus di bawah anastomosis menjadi "kantong buntu" (sump) yang menampung debris makanan, batu, lumpur empedu, atau material lain sehingga menyebabkan sumbatan aliran empedu.

Pendekatan diagnosis dimulai dengan konfirmasi adanya kolestasis melalui pemeriksaan laboratorium, kemudian dilanjutkan dengan pencitraan seperti USG dan CT scan yang dapat menunjukkan dilatasi saluran empedu dan material intraduktal, serta riwayat operasi bilier sebelumnya yang menjadi petunjuk penting diagnosis. Diagnosis definitif umumnya ditegakkan dengan ERCP.[9]

Pemeriksaan Penunjang pada Painless Jaundice

Diagnosis pasti painless jaundice membutuhkan kelengkapan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang bisa mencakup pemeriksaan laboratorium kadar bilirubin, enzim hati, albumin, protein, dan profil pembekuan darah (prothrombin time/PT, activated partial thromboplastin time/APTT). Apabila dicurigai keganasan, maka pemeriksaan tumor marker seperti alpha-fetoprotein (AFP), CA 19-9, dan CEA dapat dilakukan.[5,7]

Pemeriksaan penunjang USG abdomen juga dapat bermanfaat dalam menentukan etiologi, tetapi akurasi diagnostiknya bergantung pada operator. Pencitraan lain yang bisa bermanfaat adalah CT scan dan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).

MRCP bermanfaat dalam menggambarkan anatomi kantung empedu. MRCP dan ERCP memiliki sensitivitas, spesifisitas, dan keakuratan yang sebanding dalam diagnosis untuk membedakan keganasan dan striktur saluran empedu yang jinak.

Karakteristik striktur yang terlihat pada pemeriksaan dapat memperkirakan etiologi. Sebagian besar striktur pada saluran empedu disebabkan oleh etiologi yang jinak. Karakteristik striktur yang panjang dengan tepi ireguler atau shelf sign mengarah kepada keganasan. Sebaliknya, gambaran striktur pendek dengan tepi reguler dan halus menggambarkan striktur jinak. Pada sindrom Mirizzi, biasanya striktur tampak panjang dan regular, dan pada proses autoimun seringkali multifokal.[7,10]

Teknik endoskopi atau ERCP dapat dilakukan tidak hanya sebagai alat diagnostik tetapi juga terapi. Teknik pembedahan sebagai bagian dari terapi sendiri tidak sepenuhnya dikerjakan pada pasien dengan painless jaundice terutama pasien dengan etiologi keganasan. Pemasangan stent berhubungan dengan morbiditas yang lebih rendah dibandingkan pembedahan, sehingga diindikasikan pada pasien jaundice akibat keganasan sebelum kemoterapi dilaksanakan.[10]

Kesimpulan

Painless jaundice merupakan kondisi ikterik tanpa disertai nyeri abdomen, nyeri tubuh, maupun demam. Pemeriksaan awal painless jaundice adalah mencari tanda Courvoisier-Terrier, yaitu teraba pembesaran kandung empedu yang dapat dipastikan dengan pemeriksaan USG abdomen. Bila teraba massa maka diagnosis mengarah ke karsinoma pankreas, sedangkan bila tak teraba maka dapat disebabkan gangguan pre-hepatik, hepatik, atau post-hepatik seperti sindrom Mirizzi.

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah pencitraan dan laboratorium yang terdiri dari pemeriksaan kadar enzim hati dan bilirubin. Apabila keluhan disertai dengan penurunan berat badan drastis, fatigue, choluria, faecal acholia, dan gatal seluruh tubuh, maka kemungkinan keganasan perlu dipertimbangkan dan pasien harus segera dirujuk ke dokter penyakit dalam spesialis gastroenterohepatologi.

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha