Memulai Kembali Terapi Antikoagulan setelah Perdarahan Gastrointestinal

Oleh :
dr. Alexandra Francesca Chandra

Memulai kembali terapi antikoagulan setelah timbulnya komplikasi perdarahan gastrointestinal, terutama yang berat atau mengancam nyawa, bukanlah hal yang mudah dilakukan klinisi. Perdarahan adalah komplikasi utama dan tersering dari terapi antikoagulan. Setiap tahunnya, kejadian perdarahan akibat antikoagulan bervariasi antara 2-5% untuk perdarahan mayor, 0,5-1% untuk perdarahan fatal, dan 0,2-0,4% untuk perdarahan intrakranial. [1] Perdarahan akibat antikoagulan paling sering (40% kasus) terjadi di sistem gastrointestinal. [2,3]

Memang di satu sisi, terapi antikoagulan jangka panjang penting untuk mencegah kejadian tromboemboli, namun terjadinya perdarahan membuat banyak klinisi ragu untuk melanjutkan terapi antikoagulan. Hal ini menimbulkan dilema klinis, seolah-olah klinisi harus “memilih” antara menghentikan terapi antikoagulan dengan konsekuensi risiko tromboemboli, atau melanjutkan terapi antikoagulan dengan konsekuensi perdarahan berulang kembali.

800px-Heparin_1_Sixflashphoto_Wikimedia commons_2019

Hingga kini, belum ada pedoman klinis baik dari Amerika maupun Eropa, yang membahas pentingnya memulai kembali terapi antikoagulan dan kapan memulainya setelah komplikasi perdarahan gastrointestinal terjadi. Adanya ketidakpastian ini membuat banyak klinisi enggan melanjutkan terapi antikoagulan, bahkan dilaporkan bahwa 41-51% klinisi cenderung menghentikan terapi antikoagulan secara permanen. [2]

Bukti Ilmiah Terkait Memulai Kembali Antikoagulan Setelah Komplikasi Perdarahan Gastrointestinal

Dari 4 publikasi studi observasional sejak tahun 2012 yang meneliti luaran terkait dilanjutkannya antikoagulan setelah perdarahan gastrointestinal, dapat disimpulkan bahwa:

  • Dimulainya kembali antikoagulan tidak meningkatkan risiko perdarahan gastrointestinal secara signifikan
  • Dilanjutkannya terapi antikoagulan justru menurunkan kejadian tromboemboli secara bermakna
  • Mortalitas keseluruhan secara signifikan lebih rendah pada kelompok pasien yang melanjutkan kembali terapi antikoagulan [4-7]

Suatu meta analisis terbaru melaporkan hasil yang sedikit berbeda. Meta analisis yang dipublikasikan pada tahun 2019 ini menganalisa 12 studi observasional mencakup 3098 pasien. Studi ini mendukung kesimpulan sebelumnya, yaitu dimulainya kembali terapi antikoagulan pasca perdarahan gastrointestinal secara signifikan menurunkan risiko tromboemboli dan kematian. Namun, hasil analisis menunjukkan bahwa dimulainya kembali terapi antikoagulan tetap meningkatkan risiko berulangnya perdarahan gastrointestinal, bahkan hingga 2 kali lipat. [2]

Dalam memutuskan untuk memulai atau menghentikan terapi antikoagulan setelah adanya komplikasi perdarahan gastrointestinal, perlu diingat bahwa case-fatality rate dari perdarahan akibat antikoagulan sekitar 8-13%. [2] Sementara itu, European Stroke Registry mencatat bahwa risiko kematian dan disabilitas 3 bulan akibat stroke adalah 41%. [8] Data di Amerika Serikat menunjukkan bahwa rasio mortalitas setelah stroke iskemik mencapai 57%. [9]

Waktu Optimal Memulai Kembali Terapi Antikoagulan

Keputusan klinisi untuk memulai terapi antikoagulan juga menghadapi dilema mengenai kapan waktu yang paling tepat untuk memulai kembali terapi antikoagulan dan yang paling meminimalisir risiko perdarahan.

Sebuah studi yang dipublikasikan di akhir 2018 melakukan analisis retrospektif pada 1338 pasien yang ditata laksana dengan direct oral anticoagulants (DOAC) dan dirawat inap akibat perdarahan gastrointestinal. Studi ini menemukan bahwa memulai kembali terapi antikoagulan dalam 30 hari setelah perdarahan gastrointestinal tidak berhubungan dengan peningkatan kejadian tromboembolisme dalam 90 hari. [10]

Studi terdahulu oleh Qureshi et al juga menyimpulkan hal serupa. Pada kohort retrospektif ini, didapatkan bahwa memulai kembali warfarin setelah 7 hari tidak berkaitan dengan peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal, bahkan menurunkan mortalitas dan kejadian tromboembolisme, dibandingkan memulai kembali warfarin setelah 30 hari. [4]

Selain itu, sebuah risk-modelling analysis oleh Majeed et al menemukan bahwa risiko perdarahan gastrointestinal berulang paling rendah bila antikoagulan dimulai antara 3-6 minggu pasca perdarahan. Namun, hal ini tetap harus mempertimbangkan derajat risiko tromboemboli dan preferensi setiap individu. Stratifikasi risiko berdasarkan kondisi yang mendasari kebutuhan antikoagulan juga harus dilakukan, misalnya kondisi heart valve replacement, atrial fibrilasi, dan deep vein thrombosis. Penilaian risiko individual dapat dilakukan menggunakan sistem skoring, seperti P2-CHAD2DS2-VASc untuk atrial fibrilasi. [11]

Kesimpulan

Perdarahan gastrointestinal sering muncul sebagai komplikasi dari penggunaan terapi antikoagulan jangka panjang. Sering kali, hal ini menimbulkan dilema karena klinisi seolah harus memilih antara melanjutkan antikoagulan dan meningkatkan risiko perdarahan berulang, atau menghentikan antikoagulan secara permanen dan meningkatkan risiko kejadian thromboembolisme.

Studi yang ada menunjukkan bahwa memulai kembali terapi antikoagulan tidak meningkatkan risiko perdarahan berulang, bahkan berkaitan dengan penurunan angka mortalitas dan risiko kejadian tromboemboli. Berbagai studi menemukan bahwa waktu yang tepat untuk memulai kembali terapi antikoagulan berkisar pada hari ke 7-30 pasca penghentian terapi akibat perdarahan.

Referensi