Memahami Hasil Serologi Hepatitis B

Oleh dr. Maria Rossyani

Perkembangan serologi hepatitis B yang semakin kompleks membuat dokter perlu memahami mengenai indikasi masing-masing marker serologi dan interpretasi hasilnya.

Penggunaan serologi hepatitis sebagai bagian diagnosis hepatitis B diawali dengan ditemukannya Antigen Australia yang kini disebut HbsAg. Pada perkembangannya, serologi hepatitis B menjadi semakin kompleks, mencakup HBsAg, antiHBs, HBcAg, antiHBc, HBeAg, antiHBe, dan HBV DNA. Serologi ini juga bermanfaat dalam menentukan carrier kronik, yang menurut data WHO tahun 2015 mencapai 257 juta orang dari populasi global. Pada artikel ini akan dibahas mengenai antigen, antibodi, dan level DNA yang muncul pada infeksi hepatitis akut maupun kronik, serta penggunaannya pada kondisi klinis.[1,2]

Depositphotos_189421284_m-2015_compressed

Pengenalan Struktur Virus Hepatitis B

Pemahaman serologi hepatitis B sering kali dipisah dari hepatitis lainnya sebab di antara seluruh hepatitis virus, hanya virus hepatitis B (HBV) yang merupakan virus DNA yang memiliki untai ganda sebagian. Virus hepatitis A, C, D, maupun E merupakan virus RNA yang memiliki untai tunggal. Dengan demikian, penyakit hepatitis B memiliki serologi yang lebih kompleks dibandingkan jenis hepatitis lainnya.[3,4]

Hepatitis B disebabkan oleh sebuah virus DNA dari famili Hepadnaviridiae.[5] Untuk memulai memahami interpretasi serologi hepatitis B, penting untuk memahami struktur HBV terlebih dahulu. Di bawah ini merupakan struktur virus hepatitis B yang sudah disederhanakan:

Sumber: dr. Rossy, 2018. Gambar 1. Sumber: dr. Rossy, 2018.

Di nukleus sel HBV terdapat DNA, dikenal sebagai DNA HBV. Nukleus ini dikelilingi oleh inti virus (‘core’), inti virus ini memiliki antigen (disebut HBcAg).[3]

Gambar 2. Inti virus Hepatitis B. Sumber: dr. Rossy, 2018. Gambar 2. Inti virus Hepatitis B. Sumber: dr. Rossy, 2018.

Di sekeliling inti virus terdapat lapisan envelope yang juga memiliki antigen, disebut HBeAg. [3]

Gambar 3. Lapisan envelope virus. Sumber: dr. Rossy, 2018. Gambar 3. Lapisan envelope virus. Sumber: dr. Rossy, 2018.

Di luar lapisan envelope  terdapat lapisan terluar yang disebut lapisan permukaan (‘surface’) yang antigennya dulu dikenal sebagai antigen Australia (Au), namun sekarang dikenal sebagai HBsAg. Terdapat bermacam-macam antigen yang ditemukan di lapisan permukaan Hepatitis B.[3]

Gambar 4. Lapisan permukaan virus Hepatitis B. Sumber: dr. Rossy, 2018. Gambar 4. Lapisan permukaan virus Hepatitis B. Sumber: dr. Rossy, 2018.

Antibodi akan dihasilkan bila sistem kekebalan tubuh bertemu dengan antigen-antigen tersebut. Antibodi yang dihasilkan berkorelasi dengan antigen yang ditemuinya, sehingga akan terdapat AntiHBc (HBcAb), AntiHbe (HBeAb), dan AntiHBs (HBsAb). [3]

HBsAg dan AntiHBs (s = Surface)

Penyakit hepar yang disebabkan HBV dapat bersifat akut maupun kronik. Ketika seseorang pertama kali terkena HBV, marker serologi yang pertama naik adalah antigen permukaan virus hepatitis B (Hepatitis B surface antigen; HBsAg). HBsAg menandakan bahwa seseorang infeksius, umumnya bertahan 4-6 minggu. Adanya level HBsAg yang tinggi lewat dari masa tersebut menandakan infeksi kronis. [2,3]

AntiHBs akan muncul secara natural sebagai reaksi kekebalan tubuh terhadap HBsAg. Ketika AntiHBs sudah muncul pada seseorang yang terinfeksi Hepatitis B, ia dianggap memiliki imunitas terhadap Hepatitis B. [2,3]

HBsAg juga merupakan antigen yang digunakan dalam vaksinasi Hepatitis B, sehingga pada orang yang telah divasinasi, AntiHBs juga akan terbentuk serta menghasilkan imunitas terhadap Hepatitis B. Kadar AntiHBs yang terbentuk dari infeksi maupun vaksinasi akan berkurang secara perlahan seiring berjalannya waktu. [2,3]

HBcAg  dan AntiHBc (c = Core)

HBcAg tidak terdapat pada vaksin sehingga seseorang yang memiliki imunitas dari vaksinasi tidak akan memiliki HBcAg. HBcAg terdapat pada intraseluler hepatosit, sehingga tidak terdeteksi oleh serum. [2-4] Umumnya yang diukur adalah AntiHBc yang muncul sebagai reaksi terhadap HBcAg.

AntiHBc pertama muncul pada onset gejala penyakit hepatitis B dan menetap seumur hidup, bahkan ketika virus sudah dieliminasi, antibodi inilah yang diukur sebagai marker untuk mengetahui apakah seseorang memiliki imunitas dari infeksi virus (baik lampau maupun sedang terjadi) atau vaksinasi. Jika AntiHBc positif, dapat disimpulkan bahwa imunitas yang muncul merupakan hasil adanya infeksi. [2-4]

Namun, pemeriksaan AntiHBc tidak dapat memberikan informasi kapan infeksi virus terjadi, sehingga umumnya dilakukan pemeriksaan tambahan berupa kadar IgM AntiHBc. Jika kadar IgM terdeteksi, maka kemungkinan infeksi yang terjadi bersifat akut ( ≤6 bulan). [2-4]

HBeAg  dan AntiHbe (e = Envelope)

Naiknya HBeAg menandakan bahwa terdapat replikasi aktif baik pada awal infeksi, maupun pada infeksi kronik yang terus-menerus menghasilkan virus dalam kadar tinggi. Adanya HBeAg juga menandakan infektivitas yang tinggi. HBeAg umumnya akan hilang ketika AntiHBe telah diproduksi dan mulai mengeliminasi HBeAg. [3]

DNA HBV

DNA dari virus Hepatitis B dapat dideteksi dengan menggunakan uji  Polymerase Chain Reaction (PCR). PCR akan mendeteksi DNA hepatitis B di darah yang dapat terdeteksi saat proses penghancuran atau replikasi virus Hepatitis B. [2,3]

Uji terhadap DNA virus Hepatitis B dapat dilakukan pertama kali secara kualitatif (positif/negatif) sebagai skrining untuk mengetahui ada atau tidaknya virus. Jika hasilnya positif, dapat dilakukan uji kuantitatif virus Hepatitis B untuk mengetahui kadarnya dalam darah. [2]

Kemunculan Marker Serologi pada Infeksi Hepatitis B

Berdasarkan waktu kemunculannya, marker serologi hepatitis B dapat digunakan untuk melihat infeksi akut, window period, dan infeksi kronik.

Marker Serologi pada Infeksi Akut Hepatitis B

HBsAg muncul sekitar 1 bulan setelah paparan pertama HBV. Namun, kisaran waktu munculnya HbsAg dapat termasuk dalam rentang 1 hingga 9 minggu pasca paparan, bahkan dapat muncul 1 hingga 2 bulan sebelum munculnya gejala. Gejala umumnya muncul 12 minggu setelah paparan HBV; namun dapat muncul antara 9 – 21 minggu.[3]

Jika HBsAg positif, umumnya DNA HBV juga akan positif. Akibat variabilitas munculnya HBsAg dan DNA HBV antar individu, 50% dari pasien akan memiliki hasil tes negatif terhadap HBsAg dan DNA HBV dalam 7 minggu setelah kemunculan gejala. Pasien yang telah pulih dari infeksi akut akan memiliki hasil tes negatif terhadap HBsAg dan DNA HBV dalam 15 minggu setelah kemunculan gejala. [3,4]

HBeAg umumnya muncul pada awal infeksi akut, Kemunculan HBeAg akan diikuti terbentuknya antibodi AntiHBe. Serokonversi HBeAg menjadi AntiHBe umumnya menandakan bahwa DNA HBV sudah tidak dapat dideteksi menggunakan teknologi hibridisasi (menandakan remisi penyakit). Namun, pada subpopulasi tertentu, DNA HBV tetap positif dan progresi penyakit hepar tetap berjalan walaupun AntiHBe sudah terbentuk.[4]

IgM antiHBc muncul pada awal gejala dan hilang dalam 6 – 9 bulan, berfungsi sebagai marker infeksi akut. Perlu diwaspadai bahwa IgM juga akan meningkat pada eksaserbasi akut infeksi kronik dan flare hepatitis, sehingga dapat menyebabkan kesalahan diagnosis.  [3] Sementara itu, antibodi total (IgM dan IgG) terhadap HBcAg (disebut Total AntiHBc) muncul pada awal gejala dan menetap dan berfungsi sebagai marker infeksi lampau.[2-4]

Marker Serologi pada Window Period Hepatitis B

AntiHBs muncul pada periode penyembuhan (convalescence) dan setelah HBsAg hilang. Periode waktu antara hilangnya HBsAg dan munculnya AntiHBs sering disebut sebagai periode jendela (window period). Hanya IgM AntiHBc dan Total AntiHBc yang akan memiliki hasil positif pada window period tersebut.

Marker Serologi pada Infeksi Kronik Hepatitis B

Seseorang yang memiliki infeksi Hepatitis B kronik akan menunjukkan HBsAg dan Total AntiHBc yang terdeteksi secara persisten pada pemeriksaan serologi sepanjang masa kronisitas penyakitnya. Pada pasien infeksi kronis, DNA HBV dapat dideteksi dengan menggunakan Nucleus Acid Test  atau NAT. Terdapat 4 fase hepatitis kronik; fase immune tolerant, immune clearance, pengidap inaktif, dan fase reaktivasi [5]. Immune tolerant dapat dinilai dengan adanya DNA VHB yang tinggi dibarengi dengan kadar alanin aminotransferasi (ALT) yang normal. Setelah itu, terdapat fase immune clearance di mana sistem imun melawan virus. Fase inaktif ditandai ditandai dengan DNA VHB yang rendah (< 2000 IU/mL) dan ALT normal. Fase ini terkadang diikuti dengan fase reaktivasi kembali. [5]

Kesimpulan Hasil Serologi berdasarkan Presentasi Klinis

Pasien yang menunjukkan tanda dan gejala klinis penyakit hepatitis dites berdasarkan presentasi klinis (infeksi akut atau kronik) yang masuk dalam algoritma diagnosis.

Hepatitis Akut

Pada hepatitis akut, HBsAg dan AntiHBc keduanya positif. Pada tahap replikasi awal, HBeAg dan DNA HBV juga positif. Jika pada kasus tertentu pasien datang pada masa window period (HBsAg sudah negatif namun AntiHBs belum positif), penanda infeksi akut hanyalah IgM AntiHBc dan total AntiHBc.[4,5]

Riwayat Hepatitis

Riwayat hepatitis B ditandai dengan AntiHBs dan IgG AntiHBc yang positif. [4]

Hepatitis Kronik

Diagnosis infeksi Hepatitis B kronik ditegakkan bila:

  • HBsAg, atau HBeAg, atau DNA HBV terdeteksi positif dalam 2 sampel yang diambil dengan berjarak 6 bulan. [3]
  • HBsAg, atau HBeAg, atau DNA HBV terdeteksi positif ditambah dengan IgM AntiHBC tidak terdeteksi. [3]
  • HBeAg dan DNA HBV digunakan untuk menentukan perlunya terapi antiviral.
  • ALT perlu dimonitor secara berkala untuk menentukan fase penyakit hepar (seperti yang sudah dijelaskan di bagian sebelumnya). Uji kadar ALT dan DNA HBV direkomendasikan untuk dilakukan setiap 3 bulan dalam 1 tahun pertama. [6]

Infeksi Hepatitis Samar

Pasien terdeteksi memiliki DNA HBV positif melalui PCR namun teruji negatif untuk HBsAg.[4]

Kemunculan Marker Serologi Pasca Imunisasi Hepatitis B

Vaksinasi Hepatitis B yang sukses diindikasikan dengan naiknya titer AntiHBs sebesar ≥10 mIU / mL pada 1-2 bulan setelah menyelesaikan ketiga dosis vaksinasi.

Imunitas tetap dipertahankan bahkan ketika titer AntiHBs perlahan berkurang hingga < 10 mIU/mL.[3] HBsAg dapat terdeteksi positif 2 – 3 minggu paska-vaksinasi, namun hal ini tidak memiliki implikasi klinis.[2,3]

Skrining Pasien Asimtomatik

Skrining pasien yang asimtomatik umumnya dilakukan melalui uji terhadap HBsAg dan AntiHBs. Test tambahan IgG AntiHBc juga dapat dilakukan untuk membedakan imunitas dari vaksinasi (AntiHBc negatif/AntiHBs positif). AntiHBc juga penting digunakan pada pasien yang menjalani terapi imunosupresif, dimana reaktivasi HBV dapat terjadi pada pasien yang memiliki infeksi lampau (AntiHBc positif/HBsAg negatif). [4]

Perkembangan Penggunaan Serologi Hepatitis B

Belakangan ini, terdapat beberapa penelitian yang menggunakan deteksi level HBsAg dan HBeAg dalam memprediksi respon penderita Hepatitis B terhadap pengobatan. Chan, et al. dalam penelitiannya menunjukkan bahwa level HBsAg yang rendah sebelum mulainya terapi unggul ketimbang DNA HBV dalam memprediksi respon baik terhadap terapi kombinasi IFN dan Lamivudin. [7] Fried, et al. juga mendemonstrasikan bahwa pengukuran kuantitatif HBeAg dapat digunakan sebagai prediktor serokonversi HBeAg pada pasien terapi kombinasi peg-IFN. [8] Perkembangan-perkembangan ini perlu dipantau sebelum dapat dijadikan baku nilai diagnosis yang terpercaya.

Tabel 1. Interpretasi hasil skrining serologi hepatitis B [3,4]

Serologi yang Diperiksa Hasil Interpretasi

HBsAgAntiHBc

AntiHBs

NegatifNegatif

Negatif

Rentan infeksi

HBsAgAntiHBc

AntiHBs

NegatifPositif

Positif

Imunitas akibat infeksi natural

HBsAgAntiHBc

AntiHBs

NegatifNegatif

Positif

Imunitas dari vaksinasi

HBsAgAntiHBc

IgM AntiHBc

AntiHBs

PositifPositif

Positif

Negatif

Infeksi akut

HBsAgAntiHBc

IgM AntiHBc

AntiHBs

PositifPositif

Negatif

Negatif

Infeksi kronik

HBsAgAntiHBc

AntiHBs

NegatifPositif

Negatif

Terdapat 4 kemungkinan interpretasi:

  1. Infeksi dalam pemulihan (kemungkinan paling umum)
  2. False positive (rentan)

  3. Infeksi kronik “low level

  4. Infeksi akut dalam pemulihan

Kesimpulan

Secara keseluruhan, pemeriksaan HBV tidak bergantung hanya pada 1 marker, namun gabungan berbagai serologi.

Serologi dasar yang dapat diperiksa untuk skrining adalah HBsAg, AntiHBs, dan AntiHBc. Sebagai tambahan, IgM antiHBc dapat dilakukan untuk membedakan infeksi akut dan kronis, serta untuk mendeteksi infeksi pada periode jendela (window period).

Pada pasien dengan infeksi Hepatitis B kronik, uji serologi HbeAg, ALT, dan DNA HBV dilakukan untuk melakukan tatalaksana sesuai kondisi pasien (carrier inactive atau hepatitis kronik).

Referensi