Kelainan Kardiovaskular Akibat COVID–19

Oleh :
dr.Farhanah Meutia, SpJP (K),FIHA

Banyak pasien COVID–19 mempunyai komorbid penyakit kardiovaskular, atau mengalami cedera akut pada jantung selama periode perjalanan penyakit. Data dari WHO, melaporkan sekitar >7% pasien mengalami cedera pada miokard, dan 22% diantaranya merupakan pasien dengan kondisi penyakit kritis.[1,2,4]

Kemenkes ft Alodokter Alomedika 650x250

Meskipun angiotensin–converting enzyme-2 (ACE–2) merupakan portal infeksi virus SARS-CoV-2, peran dari obat ACE inhibitor (ACEI) maupun angiotensin receptor blockers (ARB) terhadap mekanisme infiltrasi COVID–19 di dalam tubuh membutuhkan investigasi lebih lanjut. Pemahaman yang mendalam mengenai hubungan antara COVID–19 dengan penyakit kardiovaskular sangat dibutuhkan untuk penatalaksanaan pasien.[1,2,4]

Epidemiologi Kelainan Kardiovaskular pada Pasien COVID-19

Studi oleh Shi, et al. di Wuhan pada 416 pasien COVID-19, melaporkan dari 57 pasien meninggal dunia akibat COVID-19, yang mengalami cedera pada kardiovaskular sebanyak 19,7%. Terdiri dari 10,6% mengalami penyakit jantung koroner, 4,1% mengalami gagal jantung, dan 5,3% mengalami gangguan serebrovaskular seperti stroke. Sedangkan kasus COVID–19 di seluruh dunia, berdasarkan data WHO per 5 Juni 2020, menunjukkan 6.714.464 total kasus, kasus yang sudah selesai perawatan sejumlah 3.654.785 kasus, dengan jumlah kematian 393.419 kasus (11%). Sedangkan di Indonesia per 5 Juni 2020, data dari BNPB menunjukkan 28,818 kasus, dengan jumlah kematian 1,721 kasus.[1,6]

shutterstock_1726134118 (4)-min

Sebuah analisis meninjau berbagai literatur yang diterbitkan dalam bahasa Inggris, mengenai kelainan kardiovaskular yang berhubungan dengan COVID-19. Analisis ini memasukkan laporan kasus, studi retrospektif, studi prospektif, tinjauan sistematis dan meta-analisis, pedoman klinis, ulasan narasi, dan  artikel pracetak yang membahas COVID-19 dan komplikasinya terhadap kardiovaskular. Dari 45 artikel yang dipilih menyebutkan bahwa COVID-19 dikaitkan dengan sejumlah komplikasi kardiovaskular, termasuk cedera miokard dan miokarditis, infark miokard akut, gagal jantung, disritmia, dan kejadian tromboemboli vena. Beberapa obat yang digunakan untuk terapi COVID-19 juga memiliki potensi menyebabkan komplikasi jantung.[7]

Patofisiologi COVID-19 Terhadap Kelainan Kardiovaskular

Infeksi COVID-19 disebabkan oleh virus corona jenis baru yang secara resmi oleh WHO dinamakan SARS-CoV-2. Virus corona merupakan virus RNA, yang ditransmisikan melalui droplet pasien, secara kontak langsung maupun tidak langsung. Masa inkubasinya sekitar 2–14 hari.[1,2,4]

Virus SARS-CoV-2 masuk ke dalam inang melalui reseptor ACE-2 yang banyak ditemukan di permukaan mukosa saluran napas, terutama alveolar paru. ACE-2  merupakan protein yang memiliki fungsi fisiologis utama untuk mengubah angiotensin I menjadi angiotensin (1–9), serta angiotensin II menjadi angiotensin (1–7), yang merupakan protein proteksi kardiovaskular. Ikatan protein COVID–19 dengan reseptor ACE-2 memfasilitasi infiltrasi virus ke dalam sel alveolar paru. Reseptor ACE-2 selain terdapat di saluran napas terutama alveolar paru, juga banyak ditemukan di jantung, pembuluh darah, dan saluran pencernaan.[1-4]

COVID-19 terutama menyerang sistem pernafasan, tetapi banyak juga pasien yang mengalami gangguan kardiovaskular, termasuk hipertensi, cedera jantung akut, dan miokarditis. Gangguan tersebut dapat karena komplikasi dari gangguan di paru, atau dapat pula sebagai penyakit primer mengingat proses patofisiologi reseptor ACE-2 pada sistem kardiovaskular. Banyaknya jumlah reseptor ACE-2 di dalam jantung, pembuluh darah dan sel perisit, sedangkan reseptor ACE–2 merupakan pintu masuk virus COVID–19, menyebabkan risiko gangguan kardiovaskular pada pasien COVID–19 meningkat.[1-4]

Beberapa mekanisme yang diduga menyebabkan kelainan kardiovaskular pada pasien COVID-19 antara lain:

  • Cedera langsung pada miokard
  • Inflamasi sistemik
  • Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan asupan oksigen pada miokard
  • ruptur plak dan trombosis
  • efek samping dari berbagai terapi medikamentosa COVID–19
  • ketidakseimbangan elektrolit[1,4]

Infeksi COVID-19 derajat berat, menunjukkan adanya respon inflamasi sistemik akut dan badai sitokin, yang menyebabkan gangguan permeabilitas vaskular sehingga menimbulkan edema paru non kardiogenik, acute respiratory distress syndrome (ARDS), kerusakan di berbagai organ, hingga terjadi gagal multi organ. Beberapa studi menunjukkan peningkatan kadar sitokin pro inflamasi pada pasien COVID – 19, antara lain interleukin (IL-6 IL-2, IL-7), granulocyte colony-stimulating factor, C-X-C motif chemokine 10 (CXCL10), chemokine (C-C motif) ligand 2, dan tumour necrosis factor-α, yang sesuai dengan karakteristik dari cytokine release syndrome (CRS). Tingginya kadar IL–6 sering sekali ditemukan pada kondisi CRS, sehingga menjadi prediktor mortalitas pada infeksi COVID–19.[1,4]

Manifestasi Kardiovaskular Akibat Covid-19

Beberapa manifestasi kardiovaskular pada pasien COVID–19 adalah cedera miokardium akut, miokarditis, sindrom koroner akut, disfungsi ventrikel kiri, gagal jantung, disritmia, hipertensi, dan tromboemboli vena.

Cedera Miokardium Akut dan Miokarditis

Cedera akut pada miokardium merupakan manifestasi kardiovaskular pada pasien COVID-19 yang paling sering dilaporkan, yaitu dengan insiden berkisar antara 8–12%. Biasanya ditandai dengan peningkatan kadar troponin I melebihi 99% dari batas referensi maksimal. Mekanisme patogenesisnya antara lain karena cedera langsung pada miokard, inflamasi sistemik, ketidakseimbangan antara kebutuhan dengan pemenuhan oksigen miokard, sindrom koroner akut, atau iatrogenik obat-obatan.[1,2,4]

Salah satu laporan pasien cedera miokardium terkait COVID-19 adalah penelitian terhadap 41 pasien COVID-19 di Wuhan, didapatkan 5 pasien (12%) mengalami peningkatan troponin I di atas ambang 28 pg/mL. Studi selanjutnya, menemukan pasien cedera miokardium dengan peningkatan troponin pada 7-17% dari pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit, dan 22-31% dari pasien yang dirawat di ICU. Suatu penelitian menyebutkan bahwa kematian terkait COVID-19 yang disebabkan oleh miokarditis tercatat hingga 7%.[7]

Sindrom Koroner Akut

Mekanisme sindrom koroner akut yang diduga disebabkan oleh COVID-19 adalah karena proses inflamasi sistemik atau peningkatan stress pada jaringan.  Proses inflamasi berat dapat meningkatkan aliran darah koroner sehingga memicu ruptur plak yang telah ada, sehingga terjadi infark miokard akut. Selain itu, kondisi inflamasi sistemik juga memicu mekanisme protrombotik yang dapat meningkatkan risiko hiperkoagulabilitas, membentuk trombus, dan memicu tromboemboli.[1,2,4]

Pasien dengan COVID-19 dapat datang dengan keluhan angina pektoris, dispnea, dan disritmia. Pemeriksaan penunjang didapatkan nilai-nilai troponin serum dan EKG yang abnormal. Untuk membedakan dengan miokarditis dapat dilakukan pemeriksaan ekokardiografi. Tindakan coronary angioplasty dan pemasangan stenting sebagai tata laksana sindrom koroner akut pada pasien COVID-19 masih kontroversial.[1,7]

Disfungsi Ventrikel Kiri

Cedera jantung dan sindrom koroner akut dapat menimbulkan disfungsi akut ventrikel kiri. Studi yang melibatkan 138 pasien COVID-19 di Wuhan, menemukan pasien dengan cedera jantung akut dengan kelainan EKG maupun gambaran ekokardiografi berupa disfungsi ventrikel kiri, sekitar 7,2% dari total pasien yang dirawat di rumah sakit, dan 22% dari pasien yang dirawat di ruang ICU. Tanda disfungsi ventrikel kiri pada ekokardiografi antara lain didapatkan penurunan fraksi ejeksi dan gangguan kinetik dari miokardium ventrikel kiri.[1,2,4]

Gagal Jantung

Gagal jantung akut dapat terjadi karena cedera miokardium, sindrom jantung koroner, atau disfungsi ventrikel kiri. Gagal jantung juga dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan metabolik pada pasien akibat penyakit sistemik, yang menginduksi terjadinya dekompensasi akut dari penyakit jantung yang mungkin sudah dimiliki pasien sebelumnya.[1,2,4]

Suatu studi menemukan bahwa gagal jantung akut ditemukan pada 23% pasien COVID-19, dengan kardiomiopati pada 33% pasien. Studi lain menyebutkan bahwa gagal jantung hadir pada 24% pasien COVID-19 dan hampir setengahnya tidak memiliki riwayat hipertensi atau penyakit kardiovaskuler sebelumnya. Saat ini belum diketahui apakah gagal jantung disebabkan kelainan kardiovaskuler baru akibat COVID-19, atau eksaserbasi kelainan jantung yang sebelumnya tidak terdiagnosis.[6]

Disritmia

Disritmia atau aritmia yang terjadi sebagai komplikasi COVID-19 dapat berupa takiaritmia maupun bradiaritmia. Paling sering ditemukan adalah sinus takikardia akibat kondisi yang simultan, yaitu hipoperfusi, demam, hipoksia, dan kegelisahan. Satu studi menemukan disritmia hadir pada 17% pasien COVID-19 yang dirawat inap, dan 44% pasien yang di rawat di ICU. Disritmia pada pasien terinfeksi virus dapat terjadi karena hipoksia, stres peradangan,dan metabolisme yang abnormal. Jika disritmia berhubungan dengan peningkatan serum troponin, maka harus dipertimbangkan diagnosis banding cedera miokardium, miokarditis akut, dan sindrom koroner akut.[1,2,4,6]

Tromboemboli Vena

Pasien dengan COVID-19 juga memiliki peningkatan risiko venous thromboembolic event (VTE), akibat dari peradangan sistemik, koagulasi abnormal, dan disfungsi multi organ. Studi menunjukkan pada pasien kritis secara signifikan akan mengalami kelainan koagulasi, termasuk peningkatan D-dimer. Suatu studi melaporkan dari 25 pasien dengan pneumonia COVID-19 didapatkan peningkatan D-dimer pada semua pasien dengan median 6,06 mikrogram/ml, dengan 10 pasien mengalami emboli paru.[6]

Hipertensi

Terjadi peningkatan prevalensi pasien COVID–19 dengan komorbid hipertensi, terutama pada derajat infeksi sedang dan berat. Mekanisme yang mendasari hubungan antara hipertensi dengan COVID–19 masih belum jelas. Namun, mengingat peran renin – angiotensin – aldosteron system (RAAS) dan ACE-2 dalam patofisiologi hipertensi, maka kemungkinan adanya disregulasi dari sistem tersebut menjadi penting untuk diteliti lebih lanjut.[1,2,4]

Salah satu hipotesis dari disregulasi RAAS adalah mengenai obat–obatan golongan penghambat ACE atau ARB yang menyebabkan timbulnya kompensasi peningkatan jumlah reseptor ACE-2 di jaringan tubuh, sehingga diduga dapat mempengaruhi peningkatan ikatan COVID–19 dengan reseptor ACE-2. Hal ini menimbulkan kekhawatiran pemberian obat penghambat ACE atau ARB akan memperburuk kondisi pasien yang terinfeksi COVID–19. Namun, sangat penting untuk menekankan bahwa belum ada studi penelitian yang membuktikan hipotesis tersebut. [1,2,4]

Data yang sudah ada menunjukkan tidak ada hubungan antara pemberian obat penghambat ACE atau ARB dengan peningkatan kadar ACE-2. Salah satu studi eksperimental pada tikus diadakan di Australia pada tahun 2012, untuk meneliti efek obat penghambat ACE (ramipril) dan ARB (valsartan) terhadap ekspresi dari gen dan protein ACE-2, pada tikus yang mengalami infark miokard akut. Hasilnya menunjukkan kedua obat tersebut tidak terbukti meningkatkan ekspresi gen ACE-2. Aktivitas plasma ACE-2 meningkat saat saat tikus mengalami infark miokard (p<0,05), dan menurun pada tikus yang mendapat terapi ramipril (p<0,01), juga terapi valsartan (p<0,05).  Hal ini menunjukkan bahwa efek kardioprotektif dari ramipril dan valsartan tidak melalui regulasi dari ACE-2, sehingga tidak dianjurkan untuk menghentikan terapi penghambat ACE atau ARB pada penderita hipertensi yang mengalami infeksi COVID–19. [1,2,4]

Komplikasi Jangka Panjang pada Sistem Kardiovaskular

Terlalu dini untuk dapat menyimpulkan infeksi COVID–19 akan menyebabkan komplikasi jangka panjangnya. Namun, pada penelitian lalu menyebutkan bahwa pasien yang sembuh dari penyakit SARS (severe acute respiratory syndrome) ternyata mengalami gangguan metabolisme lipid dan glukosa, serta gangguan keseimbangan sistem kardiovaskular. Studi di Tianjin China, tahun 2016, meneliti 25 pasien yang telah sembuh dari infeksi SARS selama 12 tahun. Hasilnya menunjukkan sebanyak 68% mengalami hiperlipidemia, 44% mengalami stroke, 60% mengalami gangguan metabolisme glukosa. Karena itu sangat dibutuhkan pengamatan yang seksama terhadap pasien yang sembuh dari COVID–19, untuk melindungi pasien dari gangguan kardiovaskular di masa yang akan datang.[1,2,4]

Prosedur Jantung Invasif di Indonesia di Masa COVID-19

Di Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) menentukan kategorisasi strategis prosedur jantung invasif selama pandemi COVID–19 berdasarkan kondisi klinis, yaitu:

  • emergensi: tidak boleh ditunda, termasuk kasus acute myocardial infarction (AMI) atau ST elevation myocardial infarction (STEMI), dan non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) dengan risiko sangat tinggi atau risiko tinggi
  • urgen: dilakukan dalam beberapa hari, pada kasus NSTEMI dengan risiko sedang, serta pada angina tidak stabil
  • prioritas rendah: dilakukan dalam <3 bulan
  • elektif: dapat ditunda >3 bulan[1,5]

Penanganan pasien sindrom koroner akut NSTEMI dipandu berdasarkan stratifikasi risiko, yaitu risiko sangat tinggi, tinggi, menengah, dan rendah. Gejala dan tanda pasien NSTEMI dengan risiko sangat tinggi adalah hemodinamik tidak stabil, syok kardiogenik, nyeri dada refrakter meski sudah terapi medikamentosa maksimal, aritmia yang mengancam jiwa, henti jantung, gagal jantung akut, ST elevasi intermiten yang berulang. Pasien NSTEMI dengan risiko tinggi memiliki keluhan nyeri dada yang berulang, perubahan dinamis segmen ST pada EKG. Sedangkan pasien NSTEMI dengan risiko sedang dan rendah harus dievaluasi secara hati–hati. Dapat dipertimbangkan strategi non invasif, dan jika sarana tersedia maka pemeriksaan CT scan angiografi harus diutamakan.[1,5]

Usaha Mencegah Penularan COVID-19

Pemilihan pasien yang membutuhkan prosedur dengan lebih ketat merupakan salah satu usaha meminimalisir penyebaran. Terapi reperfusi tepat waktu diutamakan pada pasien sindroma koroner akut STEMI dengan gejala iskemia <12 jam, dan ditemukan peningkatan segmen ST persisten pada setidaknya dua lead EKG yang berdekatan. Saat melakukan tindakan, harus dipastikan alat pelindung diri yang lengkap demi keamanan staf pelayanan kesehatan. Karena itu, semua pasien yang akan menjalani prosedur jantung invasif harus dikelola seperti layaknya pasien COVID–19 positif, walaupun tidak ada hasil skrining COVID–19 sebelum tindakan.[1,5]

Sedangkan pada pasien sindrom koroner akut NSTEMI, pemeriksaan skrining COVID–19 harus dilakukan sesegera mungkin setelah kontak medis pertama.  Apabila hasil skrining tes COVID–19 positif, maka pasien harus dirujuk ke rumah sakit pelayanan COVID–19 untuk dilakukan strategi invasif awal dalam waktu <24 jam. Ruang kateterisasi jantung yang digunakan sebaiknya yang memiliki tekanan negatif.[1,5]

Penundaan Reperfusi Kasus STEMI

Penundaan reperfusi kasus STEMI maksimum selama 120 menit. Prinsip penundaan harus dengan pertimbangan sebagai berikut:

  • Primary percutaneous coronary intervention (primary PCI) tetap menjadi terapi reperfusi pilihan jika memungkinkan, dan harus dilakukan di fasilitas yang disetujui untuk perawatan pasien COVID–19

  • Jika target waktu reperfusi dalam 120 menit tidak dapat terpenuhi, dan tidak ada kontraindikasi fibrinolisis, maka fibrinolisis harus menjadi terapi lini pertama[1,5]

Kesimpulan

Kelainan kardiovaskular akibat COVID-19 cukup sering terjadi, dan hal tersebut meningkatkan risiko morbiditas maupun mortalitas pasien COVID–19. Cedera miokard terjadi >25% kasus COVID–19 dengan kondisi kritis, yang muncul dengan 2 mekanisme yaitu cedera akut langsung pada miokard, dan cedera miokard yang terjadi seiring progresivitas penyakit. Berdasarkan studi yang ada, pemberian antihipertensi penghambat ACE atau ARB tetap direkomendasikan untuk dilanjutkan sesuai indikasi. Prosedur jantung invasif di masa pandemi COVID-19 disesuaikan dengan kategori emergensi, urgen, prioritas rendah, dan elektif. Kasus acute myocardial infarction (AMI) dengan ST elevation myocardial infarction (STEMI), dan non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) dengan risiko sangat tinggi atau risiko tinggi merupakan kasus yang harus segera dilakukan reperfusi dalam waktu <120 jam. Dengan tetap mengutamakan prinsip pencegahan penyebaran COVID-19.

Referensi