Efektivitas Tromboprofilaksis pada Pasien Kemoterapi

Oleh dr. Gisheila Ruth

Pasien kemoterapi memiliki risiko trombosis lebih tinggi, oleh karena itulah tromboprofilaksis sering diberikan. Namun, tindakan ini dapat memberikan efek samping perdarahan. Tromboembolisme vena merupakan kondisi yang sering terjadi dan menjadi salah satu penyebab tersering kematian pada pasien kanker. Pada pasien dengan kanker, kemoterapi merupakan faktor risiko independen terjadinya tromboembolisme vena. Insidensi terjadinya tromboembolisme vena pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi diperkirakan sebesar 10% setiap tahunnya. Kejadian tromboembolisme vena pada pasien kanker dihubungkan dengan prognosis yang buruk. Penggunaan antitrombotik dinilai dapat mengurangi risiko ini. [1,2]

chemotherapy

 

Rasionalisasi Penggunaan Profilaksis Antitrombotik pada Pasien Kemoterapi

Kemoterapi dapat menyebabkan efek trombogenik melalui beberapa mekanisme. Kemoterapi dapat menyebabkan aktivasi dan agregasi platelet, kerusakan endotelial pembuluh darah secara langsung, penurunan aktivitas fibrinolisis, penurunan faktor-faktor inhibisi koagulasi darah, dan peningkatan aktivitas tissue factor.

Unfractioned heparin (UFH) dosis rendah, low-molecular-weight heparin (LMWH) dan fondaparinux merupakan regimen antikoagulan profilaksis yang sering digunakan untuk mencegah risiko trombosis.[1,3]

Agen antitrombotik yang sering digunakan sebagai profilaksis biasanya berupa inhibitor platelet dan antikoagulan. Inhibitor platelet akan menghambat agregasi platelet, dan antikoagulan akan mencegah terjadinya koagulasi, sehingga pembentukan trombus dapat dicegah. Selain itu, terdapat antitrombotik yang bekerja pada sel darah merah dan sel endotelial, yang berfungsi untuk mencegah kerusakan sel endotelial dan menghambat aktivasi leukosit.[4]  

Bukti Klinis Efektivitas Tromboprofilaksis pada Pasien Kemoterapi

Randomised Control Trial (RCT) yang dilakukan pada 1150 pasien dari 62 pusat studi di Italia, meneliti tentang manfaat klinis penggunaan LMWH nadroparin untuk profilaksis kejadian tromboemboli pada pasien rawat jalan yang menjalani kemoterapi untuk kanker solid tahap lanjut atau metastatik. Studi ini melaporkan bahwa ditemukan lima pasien (0,7%) yang mengonsumsi nadroparin mengalami major bleeding event, sedangkan tidak ada satupun pasien di kelompok plasebo yang mengalami kejadian serupa. Insidensi perdarahan minor dilaporkan lebih rendah pada kelompok nadroparin dibandingkan plasebo (7,4% vs 7,9%).[5]

Sebuah meta analisis dilakukan pada 6 RCT, meneliti tentang manfaat dan risiko penggunaan LMWH sebagai tromboprolikasis pada pasien kanker paru yang menjalani kemoterapi. Dari hasil meta analisis didapatkan insidensi kejadian tromboembolisme vena sebesar 4% pada grup LMWH dan 7,9% pada grup kontrol dengan rasio risiko sebesar 0,510. Number needed to treat (NNT) pada RCT ini sebesar 25. Perdarahan mayor terjadi pada 1,5% pasien grup LMWH dan 1% pada grup kontrol yang dianalisis dari 4 RCT, 2 RCT lain tidak melaporkan. Risiko relatif untuk perdarahan mayor adalah 1,4 kali lebih tinggi pada grup LMWH, namun secara statistik hasil ini tidak signifikan. Number Needed to Harm (NNH) sebesar 274.[6]

Meta analisis lain dilakukan oleh Fuentes, et al pada 9 RCT, meneliti tentang manfaat dari pencegahan tromboembolisme vena primer dan efeknya pada mortalitas pasien dengan kanker paru. Berdasarkan studi yang dianalisis, didapatkan efek samping perdarahan lebih tinggi pada grup profilaksis. Namun, dilaporkan tidak ada perbedaan risiko perdarahan yang signifikan antara grup LMWH dan grup kontrol. Studi ini menyebutkan bahwa tromboprofilaksis bermanfaat mengurangi risiko kejadian tromboembolisme vena, tetapi kajian mengenai manfaat-resiko antara pasien dan pada pasien yang sama di waktu yang berbeda tetap harus dilakukan. [7]

Pedoman Penggunaan Tromboprofilaksis pada Pasien Kemoterapi

The American Society of Clinical Oncology (ASCO), Italian Association of Medical Oncology (AIOM), dan European Society of Medical Oncology (ESMO) merekomendasikan UFH, LMWH, atau fondaparinux sebagai profilaksis kejadian tromboembolisme vena pada pasien-pasien kanker yang menjalani rawat inap selama tidak ada risiko perdarahan atau kontraindikasi lain.

ASCO tidak merekomendasikan terapi antikoagulan pada pasien kanker rawat jalan yang menjalani kemoterapi, kecuali pada pasien dengan kasus tertentu yang memiliki risiko tinggi. Pasien dengan tumor solid yang menjalani kemoterapi atau pasien yang menjalani kemoterapi dengan thalidomide atau lenalidomide disarankan untuk mendapatkan profilaksis antikoagulan.

ESMO dan AIOM juga tidak merekomendasikan pemberian profilaksis pada pasien kemoterapi rawat jalan kecuali pada pasien dengan risiko tinggi dan pada pasien myeloma multipel yang menjalani terapi thalidomide atau lenalidomide.[2]

Kesimpulan

Tromboembolisme vena merupakan salah satu komplikasi yang sering dialami pasien kanker yang menjalani kemoterapi. Tromboprofilaksis dapat berguna untuk menurunkan risiko kejadian tromboembolisme vena dan direkomendasikan terutama bagi pasien kemoterapi yang mengalami rawat inap atau imobilisasi. Tromboprofilaksis juga dapat digunakan pada pasien kanker rawat jalan yang menjalani kemoterapi namun dengan kondisi tertentu, seperti pada jenis kanker solid atau dengan jenis kemoterapi thalidomide atau lenalidomide.

Perdarahan merupakan salah satu efek samping penggunaan tromboprofilaksis yang perlu diperhatikan. Studi yang ada menunjukkan bahwa risiko perdarahan tidak berbeda bermakna antara pasien yang mendapatkan tromboprofilaksis dan plasebo. Namun, kajian mengenai manfaat-risiko tetap harus dilakukan pada setiap pasien dan pada pasien yang sama di waktu yang berbeda.

Referensi