Latar Belakang: Dampak transisi dari dual antiplatelet therapy (DAPT) jangka pendek ke monoterapi inhibitor poten P2Y12 pada pasien sindrom koroner akut (ACS) yang menjalani implantasi drug-eluting stent (DES) masih belum konklusif. Studi ini bertujuan untuk membandingkan dampak de-eskalasi DAPT ke monoterapi ticagrelor versus DAPT standar dengan percobaan klinis acak pada pasien ACS.

Metode: Data bersumber dari PubMed, EMBASE, Scopus, dan ClinicalTrials.gov sejak permulaan cetak hingga 12 desember 2024. Penelitian ini merupakan studi klinis acak membandingkan de-eskalasi DAPT ke monoterapi ticagrelor versus DAPT standar berbasis ticagrelor selama 12 bulan, khususnya pada pasien ACS yang menjalani implantasi DES.

Luaran primer terdiri dari luaran iskemia (meliputi kematian gabungan, infark miokard atau stroke non-prosedural/spontan), dan luaran perdarahan (Bleeding Academic Research Consortium/BARC types 3 or 5 bleeding).

Hasil: Data pasien individu berasal dari tiga studi, yaitu TICO (Ticagrelor Monotherapy After 3 Months in the Patients Treated With New Generation Sirolimus-Eluting Stent for Acute Coronary Syndrome), T-PASS (Ticagrelor Monotherapy in Patients Treated With New-Generation Drug-Eluting Stents for Acute Coronary Syndrome), dan ULTIMATE-DAPT (Ticagrelor  alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes).

Partisipan dari tiga studi tersebut mencakup 9130 pasien acak dengan ACS yang terdiri dari 3132 pasien dengan ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), 3023 non-STEMI, dan 2975 unstable angina. Angka kejadian luaran iskemia primer tidak berbeda signifikan antara monoterapi ticagrelor dengan grup DAPT standar (1,7% vs 2,1%; hazard ratio/HR 0,85).

Angka kejadian luaran perdarahan primer lebih rendah di grup monoterapi ticagrelor dibandingkan DAPT (0,8% vs 2,5%; HR 0,30). Hasil tersebut konsisten pada pasien STEMI, NSTEMI, maupun unstable angina.

Kesimpulan: Pada pasien ACS yang menjalani implantasi DES, de-eskalasi DAPT ke monoterapi ticagrelor berkaitan dengan risiko perdarahan mayor yang lebih rendah jika dibandingkan dengan DAPT, tanpa disertai peningkatan kejadian iskemia pada semua jenis ACS.

Ulasan Alomedika

Terlepas dari kemajuan revaskularisasi, terapi antiplatelet masih menjadi tumpuan utama terapi farmakologi untuk pencegahan kejadian iskemia pada pasien-pasien sindrom koroner akut (ACS) yang sudah menjalani intervensi koroner perkutan (PCI). Standar terapi saat ini ialah DAPT dengan menggunakan kombinasi aspirin dan inhibitor P2Y12 selama 12 bulan setelah implantasi DES.

Data klinis saat ini menunjukkan bahwa inhibitor poten P2Y12 terkini, yakni ticagrelor dan prasugrel, lebih baik dari clopidogrel dalam mencegah kejadian iskemia dan trombosis pada kasus ACS. Akan tetapi, penggunaan yang berkepanjangan dari DAPT disertai dengan peningkatan risiko perdarahan. Studi ini bertujuan untuk mencari strategi dalam menyeimbangkan risiko perdarahan mayor dan pencegahan kejadian iskemia.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini merupakan meta analisis yang dilakukan menurut pedoman PRISMA-IPD (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses of Individual Participant Data) dari data uji klinis yang membandingkan monoterapi ticagrelor vs DAPT standar berbasis ticagrelor pada pasien ACS post-PCI dengan implantasi DES.

Sumber basis data berasal dari PubMed, EMBASE, Scopus, dan ClinicalTrials.gov. Luaran primer terdiri dari luaran iskemia gabungan, yang terdiri dari luaran kematian gabungan, infark miokard, atau stroke non-prosedural/spontan. Luaran primer juga mencakup perdarahan, yakni perdarahan menurut Bleeding Academic Research Consortium (BARC) tipe 3 atau 5.

Ulasan Hasil Penelitian

Karakteristik dasar antar grup monoterapi ticagrelor versus grup DAPT tidak berbeda signifikan. Meta analisis ini menemukan bahwa pada pasien post-PCI dengan implantasi DES, de-eskalasi DAPT berupa aspirin plus ticagrelor menjadi monoterapi ticagrelor berkaitan dengan risiko perdarahan mayor yang lebih rendah secara statistik tanpa disertai peningkatan risiko kejadian iskemia.

Hasil tersebut konsisten pada semua jenis ACS yang dievaluasi, yakni tipe STEMI, NSTEMI, maupun unstable angina. Temuan ini turut mengindikasikan pula bahwa standar DAPT selama beberapa bulan post-PCI mungkin dapat direvisi dengan pemberian monoterapi ticagrelor saja tanpa mengurangi efikasi pencegahan kejadian iskemia setelah tindakan PCI dengan DES.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan studi ini terletak pada penerapan pedoman PRISMA untuk meta analisis yang sudah dilengkapi dengan pengujian heterogenitas dan analisis sensitivitas terhadap luaran yang dinilai. Selain itu, hasil meta analisis ini dapat menjawab limitasi pada hasil meta analisis sebelumnya, yakni mengenai ketidakseragaman populasi (proporsi pasien STEMI yang minim, dan masih melibatkan sejumlah pasien iskemia kronis yang stabil).

Limitasi Penelitian

Salah satu keterbatasan pada studi ini adalah strategi de-eskalasi yang dievaluasi bersifat eksklusif untuk penggunaan ticagrelor saja dengan diskontinuasi aspirin. Oleh sebab itu, hasilnya tidak dapat digeneralisir untuk agen inhibitor P2Y12 lain, seperti clopidogrel.

Selain itu, dari tiga uji klinis yang diikutsertakan, ada dua studi dengan desain label terbuka. Penggunaan kriteria inklusi pada uji klinis acak terkontrol yang dievaluasi juga cukup restriktif, sehingga menyingkirkan pasien dengan risiko tinggi perdarahan sejak awal. Hal-hal tersebut dapat menyebabkan bias pada luaran yang disajikan.

Lebih lanjut lagi, meskipun durasi monoterapi ticagrelor konsisten (minimal 3 bulan atau lebih), durasi DAPT standar yang dibandingkan tidak seragam. Periode follow-up yang diterapkan juga hanya 12 bulan setelah PCI, sehingga belum menjawab efikasi jangka panjang dari strategi de-eskalasi.

Aplikasi Hasil Penelitian Di Indonesia

Meta analisis ini mengindikasikan bahwa strategi de-eskalasi dari DAPT standar ke monoterapi ticagrelor setelah fase awal terapi tidak meningkatkan risiko kejadian iskemik dan secara signifikan menurunkan risiko perdarahan mayor pada pasien dengan ACS yang menjalani implantasi DES. Oleh sebab itu, terlepas dari berbagai keterbatasan yang ada, hasil studi ini dapat dijadikan bahan pertimbangan dokter saat melakukan perawatan di praktik klinis.