Perlukah Terapi Trombolisis pada Stroke Iskemik Minor

Oleh :
dr. Andriani Putri Bestari

Terapi trombolisis banyak digunakan dalam tata laksana stroke iskemik, namun manfaatnya pada stroke iskemik minor masih menjadi perdebatan.

Hampir setengah dari seluruh pasien dengan stroke iskemik akut adalah pasien dengan stroke minor. Pada pedoman tata laksana stroke iskemik akut yang dikeluarkan oleh American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA), pemberian terapi trombolisis masih dapat dipertimbangkan pada stroke iskemik minor. Tetapi, kenyataannya stroke minor merupakan salah satu alasan tersering penundaan pemberian terapi trombolisis pada pasien yang eligibel. Padahal, hampir 30% pasien stroke minor yang tidak mendapat terapi trombolisis mengalami luaran yang kurang baik. Studi yang tersedia juga banyak yang mengeksklusi stroke minor dalam menilai efikasi terapi trombolisis, sehingga manfaat dan risiko terapi trombolisis pada stroke iskemik minor masih belum banyak dimengerti.[1]

shutterstock_1748978237

Penilaian Derajat Keparahan Stroke

Sistem skoring yang direkomendasikan dalam menilai derajat keparahan stroke adalah National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Dalam sistem ini, penilaian didasarkan pada defisit neurologis pasien, dimana semakin tinggi derajat defisit neurologis maka semakin meningkat pula derajat keparahannya.

Sejak tahun 1995, skor NIHSS sudah banyak dimodifikasi untuk mempermudah implementasinya dalam praktek sehari-hari. Angka total NIHSS dapat memprediksi luaran pasien dan ada tidaknya oklusi arteri yang besar. Kekurangan dari skor NIHSS ini adalah kurangnya evaluasi pada fungsi koordinasi, gangguan berjalan, fungsi sensorik kortikal, fungsi motorik distal, memori, dan fungsi kognisi. Tabel 1 menjabarkan poin-poin penilaian pada skor NIHSS dan skor NIHSS yang dimodifikasi.[2]

Tabel 1. Sistem Skoring National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

  Skor NIHSS Poin Skor NIHSS Modifikasi Poin
Kesadaran Sadar 0
Tidak sadar, bisa dibangunkan 1
Tidak sadar, tampak bingung 2
Tidak responsif 3

Menjawab Pertanyaan:

-Sekarang bulan apa?

-Usia anda berapa?

Menjawab 2 pertanyaan dengan benar 0 Menjawab 2 pertanyaan dengan benar 0
Menjawab 1 pertanyaan dengan benar 1 Menjawab 1 pertanyaan dengan benar 1
Tidak ada jawaban benar 2 Tidak ada jawaban benar 2

Mengikuti Perintah:

-Buka dan tutup mata anda

-Genggam dan buka lengan anda

Mengikuti 2 perintah dengan benar 0 Mengikuti 2 perintah dengan benar 0
Mengikuti 1 perintah dengan benar 1 Mengikuti 1 perintah dengan benar 1
Tidak bisa mengikuti perintah 2 Tidak bisa mengikuti perintah 2
Pandangan Normal 0 Normal 0
Partial gaze palsy 1 Partial gaze palsy 1
Forced deviation 2 Total gaze palsy 2
Lapang pandang Normal 0 Normal 0
Hemianopsia parsial 1 Hemianopsia parsial 1
Hemianopsia komplit 2 Hemianopsia komplit 2
Hemianopsia bilateral 3 Hemianopsia bilateral 3
Palsy fasial Normal 0
Minor 1
Parsial 2
Komplit 3
Motorik Lengan kanan dan kiri Tidak menyimpang 0 Tidak menyimpang 0
Menyimpang sebelum 10 detik 1 Menyimpang sebelum 10 detik 1
Jatuh sebelum 10 detik 2 Jatuh sebelum 10 detik 2
Tidak bisa melawan gravitasi 3 Tidak bisa melawan gravitasi 3
Tidak bergerak 4 Tidak bergerak 4
Motorik Tungkai kanan dan kiri Tidak menyimpang 0 Tidak menyimpang 0
Menyimpang sebelum 10 detik 1 Menyimpang sebelum 5 detik 1
Jatuh sebelum 10 detik 2 Jatuh sebelum 5 detik 2
Tidak bisa melawan gravitasi 3 Tidak bisa melawan gravitasi 3
Tidak bergerak 4 Tidak bergerak 4
Ataksia Tidak ada 0
Satu ekstremitas 1
Dua ekstremitas 2
Sensorik Normal 0 Normal 0
Penurunan ringan 1 Abnormal 1
Penurunan berat 2
Bahasa Normal 0 Normal 0
Afasia ringan 1 Afasia ringan 1
Afasia berat 2 Afasia berat 2
Tidak bisa bicara atau afasia global 3 Tidak bisa bicara atau afasia global 3
Disarthria Normal 0
Ringan 1
Berat 2
Inatensi Normal 0
Ringan 1
Berat 2
Neglect Normal 0
Ringan 1
Berat 2

Interpretasi skor NIHSS:

  • Skor 1-4: stroke minor
  • Skor 5-15: stroke moderat
  • Skor 16-20: stroke moderat-berat
  • Skor 21-42: stroke berat

Bukti Ilmiah Terkait Terapi Trombolisis pada Stroke Iskemik Minor

Stroke iskemik minor adalah salah satu alasan tersering dokter menunda terapi trombolisis pada 29-43% pasien yang datang dalam periode emas. Pada sebuah studi oleh AHA/ASA di tahun 2011, 28,3% pasien dengan stroke minor yang tidak mendapatkan terapi trombolisis membutuhkan rehabilitasi, dan 28,5% tidak mampu berjalan tanpa bantuan saat keluar dari rumah sakit.[3]

Perdarahan intrakranial spontan merupakan risiko yang banyak dikhawatirkan pada pemberian terapi trombolisis. Sebuah meta analisis yang menggunakan data sekunder dari Stroke Thrombolysis Trialists Collaboration menunjukkan bahwa risiko perdarahan intrakranial spontan berkaitan dengan derajat keparahan stroke. Dilaporkan bahwa risiko perdarahan intrakranial berkisar 1,5% pada stroke minor dan 3,7% pada stroke berat.[4]

Pertimbangan Berdasarkan Bukti Ilmiah untuk Memberikan Terapi Trombolisis pada Stroke Iskemik Minor

Di tahun 2015, studi TEMPO-1 meneliti peran terapi trombolisis menggunakan tenecteplase untuk tata laksana stroke minor (NIHSS ≤5) dengan bukti oklusi arteri intrakranial berdasarkan CT angiografi dalam periode 12 jam setelah onset. Tenecteplase digunakan dalam dosis 0,1 dan 0,25 mg/kg. Hasil studi menunjukkan luaran fungsional yang baik pada 66% partisipan di hari ke 90. Rekanalisasi sempurna didapatkan sebesar 52% pada pasien yang mendapat dosis 0,25 mg/kg dan 39% pada pasien yang mendapat dosis 0,1 mg/kg. Rekanalisasi sempurna berkaitan dengan perbaikan status fungsional secara signifikan. Studi lanjutan masih berjalan dengan nama TEMPO-2 dengan skala yang lebih besar.[5]

Hasil tersebut didukung oleh studi lain di Cina. Studi ini menunjukkan bahwa pada stroke minor (NIHSS ≤5), terapi trombolisis menggunakan alteplase menghasilkan luaran fungsional setelah 3 bulan yang lebih baik dibandingkan kelompok tanpa trombolisis (76% vs 69,5%). Lebih spesifik, studi ini menyebutkan bahwa perbaikan luaran fungsional lebih signifikan di kelompok trombolisis pada stroke minor dengan aterosklerosis arteri intrakranial besar.[6]

Hasil serupa juga didapatkan oleh studi lain oleh Laurencin et al. Dalam studi ini, sekitar 77% pasien dengan stroke minor yang diberi terapi trombolisis dalam 4,5 jam onset memiliki luaran fungsional yang baik setelah 3 bulan. Studi ini tidak mendapatkan terjadinya perdarahan intrakranial yang simtomatik, tetapi risiko untuk terjadinya transformasi perdarahan dalam bentuk apapun adalah sekitar 5%. Sebanyak 44% pasien memiliki gambaran oklusi arteri pada pencitraan saat presentasi. Studi ini menyimpulkan bahwa terapi trombolisis bermanfaat dalam tata laksana stroke minor dan memiliki profil keamanan yang cukup baik.[7]

Sedikit berbeda dengan ketiga studi di atas, studi PRISMS mencoba membandingkan efikasi dan luaran terapi trombolisis pada pasien stroke minor yang tidak menyebabkan kecacatan. Pada studi ini, pasien dengan skor NIHSS ≤5 tanpa kecacatan secara acak diberikan terapi trombolisis alteplase 0,9 mg/kg atau aspirin 325 mg per oral dalam 3 jam sejak onset stroke. Meskipun studi ini dihentikan lebih cepat karena rekrutmen yang lambat, studi ini memberikan kesimpulan bahwa luaran fungsional (modified Rankin Scale 0 pada hari ke 90) pada kelompok aspirin lebih baik daripada kelompok trombolisis (81,5% vs 78,2%). Dari sudut pandang keamanan, perdarahan intrakranial spontan terjadi pada 5 partisipan kelompok trombolisis dan tidak terjadi pada kelompok aspirin, tanpa adanya perbedaan mortalitas pada kedua kelompok. Studi ini menyimpulkan bahwa pada stroke minor tanpa kecacatan bermakna, tidak terdapat perbedaan luaran fungsional antara terapi trombolisis dengan aspirin oral.[8]

Faktor yang Berkaitan dengan Luaran Lebih Buruk

Kim et al berusaha mengetahui faktor apa yang berkaitan dengan luaran fungsional yang buruk setelah 3 bulan pada pasien stroke iskemik minor yang mendapat terapi trombolisis. Dari 121 pasien yang diikutkan dalam studi, 46 orang (38%) memiliki luaran yang buruk setelah 90 hari. Analisis multivariat menunjukkan bahwa luaran yang buruk berkaitan dengan adanya diabetes, skor NIHSS yang lebih tinggi saat admisi, dan infark pada area arteri serebral media dalam berdasarkan hasil pemeriksaan diffusion-weighted imaging (DWI).[9]

Kesimpulan

Hampir sepertiga pasien dengan stroke minor yang tidak mendapatkan terapi trombolisis mengalami disabilitas setelah pulang dari rumah sakit. Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa pada stroke minor tanpa kecacatan berarti tidak terdapat perbedaan luaran antara pasien yang mendapat terapi trombolisis dengan antiplatelet konvensional. Walaupun demikian, pada stroke minor dengan bukti oklusi arteri intrakranial berdasarkan gambaran pencitraan, terapi trombolisis dapat meningkatkan luaran fungsional dengan profil keamanan yang baik. Faktor prediktor luaran yang buruk pada pasien stroke minor yang mendapat terapi trombolisis adalah angka NIHSS yang lebih tinggi saat admisi, riwayat diabetes mellitus, dan infark pada arteri serebral media dalam.

Jika pasien stroke minor akan diberikan terapi trombolisis, risiko perdarahan intrakranial harus dipertimbangkan. Meski begitu, studi  yang ada menunjukkan bahwa risiko ini berkaitan dengan tingkat keparahan stroke.

Referensi