Kehamilan, HIV, dan Profilaksis Isoniazid

Oleh :
dr. Hendra Gunawan SpPD

Tuberkulosis (TBC) masih merupakan salah penyebab kematian pada orang dengan infeksi HIV/AIDS (ODHA) sehingga pemberian isoniazid diberikan sebagai pencegahan infeksi tuberkulosis. Tetapi keamanannya untuk ibu hamil dengan HIV masih diperdebatkan.

Indonesia masih merupakan salah satu dari 30 negara dengan angka TBC yang paling tinggi.[1] Walaupun umumnya TBC menyerang laki-laki, TBC juga dapat menyerang perempuan dengan predileksi pada kelompok usia 20-29 tahun. Rasio laki-laki dibandingkan perempuan adalah 2 : 1.[2]

shutterstock_1039715428

Dalam perjalanan hidupnya, seorang perempuan pengidap TBC dalam usia reproduktif mungkin akan menjadi aktif secara seksual dan hamil. Pada studi terdahulu, adanya infeksi TB akan menyebabkan komplikasi pada saat perempuan tersebut sedang hamil, baik komplikasi secara maternal, kehamilannya, dan komplikasi pada janin yang dikandungnya.[3]

Hingga saat ini, pemberian isoniazid (INH) dosis tunggal selama 6 bulan sebagai pencegahan aktifnya infeksi TBC telah dilakukan dan terbukti efikasinya pada ODHA dewasa maupun anak yang mengalami infeksi TBC laten.[4] Namun, studi mengenai efektivitas terapi profilaksis tersebut pada perempuan ODHA yang sedang dalam periode kehamilan masih belum banyak dilakukan oleh karena seringnya kehamilan menjadi kriteria eksklusi pada penelitian profilaksis TBC.[5]

Hal ini tidak lepas dari berbagai fisiologi yang terjadi pada masa kehamilan dan postpartum mulai dari perubahan sistem imun, dan farmakokinetika maupun farmakodinamika dari obat-obatan selama kehamilan.[6] Hingga saat ini, rekomendasi WHO untuk memberikan profilaksis INH pada 12 minggu setelah postpartum masih berdasarkan data pada populasi yang tidak sedang dalam kehamilan.[7] Mengingat pengobatan TBC memiliki dampak yang menguntungkan bagi kesehatan fetomaternal, maka tulisan ini akan membahas pemberian profilaksis INH pada ODHA yang sedang dalam periode kehamilan.

Dampak Sistemik Profilaksis Isoniazid Pasien ODHA pada Kehamilan

Untuk menjawab pertanyaan tersebut, dilakukan penelitian acak ganda secara multicenter di berbagai negara oleh Gupta et al., untuk menilai dampak pemberian profilaksis INH pada 956 ODHA dalam periode kehamilan trimester kedua di populasi ODHA dibandingkan dengan kelompok plasebo yang akan menerima profilaksis isoniazid 12 minggu postpartum.[8]

Hasil penelitian tersebut melaporkan sebanyak 15,1% kelompok ODHA yang mendapatkan terapi INH mengalami efek samping kehamilan minimal grade III terkait dengan pemberian isoniazid atau plasebo yang membaik dengan pengobatan atau penghentian terapi INH oleh karena efek samping INH melalui pengamatan hingga minggu ke-48 postpartum. Hal ini tidak jauh berbeda dengan kelompok ODHA yang mendapatkan plasebo (15,2%) sehingga menunjukkan noninferiority dengan analisis intention-to-treat dari pemberian INH pada ODHA yang sedang dalam kehamilan (Incidence rate, 15,03 dan 14,93 per 100 person-yearsrate difference 0,10; 95%CI -4,77-4,98).[8]

Ditinjau dari segi berbagai efek samping sistemik maupun infeksi TB aktif pada kehamilan, pemberian INH pada ODHA yang sedang mengalami kehamilan yang dianalisis secara intention-to-treat tidak noninferior dibandingkan dengan pemberian plasebo hingga pengamatan minggu ke-48 postpartum dengan angka kejadian efek samping obat grade 3 atau 4 pada kelompok pemberian INH adalah 34,95 dibandingkan 31,26 per person years pada kelompok plasebo (rate difference 3,69; 95%IK: -4,07-11,45).[8]

Dari penelitian tersebut, didapatkan 6 kejadian kematian ibu dengan proporsi 2 kematian pada kelompok pemberian INH dan 4 kematian pada kelompok plasebo. Adapun penyebab kematian terbanyak adalah gagal hati akut yang terjadi pada periode postpartum dan mengonsumsi antiretroviral efavirenz-tenofovir-emtricitabine disamping isoniazid atau plasebo.[8]

Selain itu, tidak dijumpai perbedaan incidence dari kejadian hepatotoksisitas terkait dengan pemberian INH pada ODHA yang sedang mengalami kehamilan dibandingkan plasebo (5,80 vs 6,69 per 100 person-years, rate difference -0,89; 95%IK -3,98-2,19). Hepatotoksisitas simtomatik pada penelitian ini didapatkan pada periode postpartum. Selain itu, tidak didapatkan perbedaan prevalensi neuropati perifer yang merupakan efek samping pemberian INH.[8]

Dampak Fetomaternal Profilaksis Isoniazid ODHA pada Kehamilan

Ditinjau dari efek samping kehamilan dan persalinan, subjek penelitian pada kelompok terapi INH memiliki prevalensi lebih besar (23,6%) dibandingkan plasebo (17%) (rate difference 6,7%; 95%IK 0,8-11,9; p=0,01) dan bermakna secara statistik. Dalam kelompok terapi INH, angka kejadian stillbirth atau abortus spontanpersalinan preterm, dan anomali kongenital lebih tinggi dibandingkan dengan plasebo.[8]

Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik bila meninjau hasil luaran pada janin hidup dari ibu yang mendapatkan terapi profilaksis INH maupun plasebo. Namun secara proporsi, kejadian efek samping metabolik pada janin lebih tinggi didapatkan pada kelompok yang mendapatkan INH dibandingkan plasebo (42,9% vs 41,4%). Namun, pemberian INH selama kehamilan secara proporsi dapat menekan angka kejadian transmisi infeksi HIV, kematian balita, kematian neonatus, dan infeksi tuberkulosis pada janin.[8]

Dari hasil penelitian tersebut, didapatkan hasil bahwa pemberian terapi profilaksis isoniazid lebih awal tidak lebih baik dibandingkan dengan pada saat 12 minggu postpartum dengan menimbang lebih tingginya kejadian efek samping sistemik pada kesehatan ibu dan efek samping pada saat persalinan maupun luaran kehamilan.[8]

Selain itu, perlu dicermati bahwa hasil penelitian ini membuktikan studi sebelumnya bahwa pemberian isoniazid pada saat kehamilan dan postpartum meningkatkan risiko terjadinya efek samping yang merugikan seperti hepatotoksisitas.[9] Namun, pada suatu studi dengan jumlah subjek penelitian yang lebih kecil, tidak didapatkan peningkatan risiko kejadian efek samping akibat pemberian isoniazid selama kehamilan bila dikonsumsi dari sebelum hamil.[10]

Selain itu, dampak pemberian isoniazid terhadap organogenesis masih belum dapat disimpulkan hingga saat ini mengingat kriteria inklusi terhadap penelitian yang dilakukan Gupta et al., adalah usia kehamilan trimester kedua. Selain itu, dengan adanya temuan ini, diharapkan adanya suatu metode profilaksis pada populasi ODHA dengan durasi lebih singkat, dalam hal ini pemberian isoniazid dan rifapentine yang masih memerlukan studi lebih lanjut.[8]

Kesimpulan

Hingga saat ini, infeksi tuberkulosis masih menjadi penyebab utama kematian pada populasi ODHA. Oleh karena itu, peran profilaksis tuberkulosis dengan isoniazid memiliki efek protektif sebagai pencegahan primer infeksi tuberkulosis sangat besar dalam mencegah infeksi tuberkulosis pada ODHA. Namun, data efikasi profilaksis primer isoniazid pada populasi ODHA yang dalam masa kehamilan masih terbatas.

Pemberian profilaksis primer isoniazid yang dimulai pada trimester kedua kehamilan noninferior terhadap 12 minggu pasca persalinan mengingat dapat meningkatkan risiko terjadinya efek samping sistemik pada maternal, seperti hepatotoksisitas, dan pada persalinan seperti stillbirth atau abortus spontan, persalinan  preterm, dan anomali kongenital. Selain itu, dampak pada janin dari ibu yang mengonsumsi profilaksis isoniazid dalam masa kehamilan juga tidak noninferior dibandingkan ibu yang tidak mengonsumsi isoniazid selama masa kehamilan, walaupun dampaknya terhadap organogenesis masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Hal ini membuka suatu paradigma pentingnya profilaksis yang lebih singkat dengan gabungan isoniazid dan rifapentin yang memerlukan berbagai penelitian.

Referensi