Pemilihan Antibiotik Oral VS Parenteral Pada Selulitis

Oleh :
dr. Michael Susanto

Pengobatan selulitis terutama adalah antibiotik yang dapat diberikan dalam bentuk oral maupun parenteral. Selulitis adalah suatu pioderma, penyakit infeksi pada kulit dan jaringan yang dapat menyebabkan infeksi yang cukup serius, dan merupakan salah satu penyebab umum bagi pasien untuk datang ke ruang gawat darurat. Antibiotik parenteral pada pasien rawat inap ataupun rawat jalan diberikan dengan juga mempertimbangkan biaya, komplikasi, serta ketidaknyamanan yang lebih dari pada antibiotik oral. Secara umum, pasien dengan penyakit yang lebih berat dapat diberikan antibiotik parenteral sedangkan pasien dengan penyakit yang lebih ringan dapat diberikan antibiotik oral. Walau demikian, hingga saat ini masih tidak terdapat pedoman ataupun indikasi jelas untuk pemilihan sediaan antibiotik pada pasien selulitis simple (tanpa komplikasi). [1,2]

Diagnosis Selulitis

Selulitis dapat digolongkan dalam jenis penyakit skin and soft tissue infections (SSTI). SSTI dapat diklasifikasikan sebagai simple ataupun complicated dan dapat mencakup kulit, lemak subkutan, lapisan fasia, dan jaringan otot. SSTI dapat juga diklasifikasikan dalam golongan purulen atau nonpurulen. Selulitis termasuk dalam golongan SSTI simple nonpurulen. [3]

 

obat warna

Selultis seringkali juga dikelompokkan dengan erysipelas. Kedua penyakit ini sama-sama bermanifestasi sebagai infeksi pada kulit yang ditandai dengan adanya eritema dan perabaan hangat pada suatu area. Namun, infeksi dan inflamasi pada erysipelas hanya mencakup jaringan dermis atas dan limfatik superfisial. Gambaran lesi kulit pada erysipelas berupa inflamasi kemerahan dengan batas yang lebih jelas. Sedangkan pada selulitis, proses penyakit mencakup jaringan dermis dalam dan jaringan subkutan.[4]

Selulitis ataupun erysipelas dapat memiliki beragam tingkat keparahan. Hingga saat ini tidak ada patokan derajat keparahan yang secara universal disetujui oleh klinisi. Berdasarkan Infectious Diseases Society of America (IDSA), tingkat keparahan SSTI nonpurulen dapat dibagi menjadi ringan, sedang dan berat:

  1. Ringan: selulitis/ erysipelas tipikal tanpa fokus purulent
  2. Sedang: selulitis/ erysipelas tipikal dengan tanda infeksi sistemik
  3. Berat, yaitu pada :

  • Pasien yang sudah gagal diterapi dengan antibiotik oral
  • Pasien dengan tanda infeksi sistemik berat (suhu > 38 C, takikardia, takipnea, atau peningkatan WBC >12 000/ mL)
  • Pasien dengan kondsi immunocompromised

  • Pasien dengan tanda infeksi yang lebih dalam seperti bullae, sloughing kulit, hipotensi, atau bukti kegagalan organ.[5]

Penatalaksanaan Selulitis

Penatalaksanaan selulitis yang utama adalah pemberian antibiotik. Pemilihan jenis dan sediaan antibiotik adalah berdasarkan organisme kausal dan tingkat keparahan penyakit yang diderita dimana secara umum penyakit yang lebih berat akan memerlukan antibiotik parenteral.

Berdasarkan IDSA, selulitis ringan dapat diberikan antibiotik oral saja. Sedangkan untuk selulitis sedang dapat diberikan antibiotik secara intravena dan tidak selalu harus dirawat.  Pada kasus berat, pasien perlu dirawat inap, dilakukan konsultasi bedah, dan diberikan dua macam antibiotik.[4,5]

Tabel 1. Terapi SSTI nonpurulen berdasarkan IDSA

Derajat Selulitis Terapi
Selulitis Ringan

Antibiotik oral : Penisilin VK 250-500 mg setiap 6 jam per oral, atau sefalosporin 500 mg setiap 6 jam per oral

Selulitis Sedang

Antibiotik parenteral : Penisilin 2- 4 juta unit setiap 4-6 jam intravena atau klindamisin 600 -900 mg setiap 8 jam IV, atau cefazolin 1 gram seriap 8 jam IV

Selulitis Berat

Konsultasi bedah, debridemen bila diperlukan, periksa kultur dan sensitivitas kuman, antibiotik parenteral kombinasi sesuai hasil biakan dan uji resistensi

Tidak ada lama waktu pemakaian antibiotik yang tetap, IDSA menyarankan regimen digunakan selama minimal 5 hari. Pada kasus yang sedang, pasien yang mendapatkan antibiotik parenteral tidak harus dirawat. Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) dapat dilakukan, dan sudah banyak dilakukan pada negara-negara barat.[5,6]

Antibiotik oral vs parenteral

IDSA dan bermacam pedoman tatalaksana menyatakan selulitis derajat sedang memerlukan antibiotik parenteral, walau demikian terdapat juga penelitian-penelitian yang menyatakan bahwa pasien juga dapat mengkonsumsi antibiotik oral dengan tingkat kesuksesan yang serupa. Sebuah review Cochrane yang diterbitkan pada tahun 2010 tidak dapat menyimpulan satu terapi terbaik untuk selulitis oleh karena variasi yang sangat luas dari terapi yang digunakan klinisi. Dari review tersebut, dilaporkan bahwa antibiotik oral ditemukan lebih efektif daripada antibiotik parenteral dalam pengobatan selulitis sedang dan berat. Hal ini memerlukan penelitian lebih lanjut. Selain daripada itu, studi yang sama juga menemukan bahwa injeksi intramuskular sama efektifnya dengan injeksi intravena. [2,5]

Pada 2014, Aboltins et al menanggapi review Cochrane tersebut dengan melakukan sebuah studi prospective randomized non-inferiority trial yang membandingkan terapi antibiotik oral dan parenteral pada selulitis derajat sedang. Antibiotik oral yang diberikan adalah sefalexin atau klindamisin, sedangkan antibiotik parenteral yang diberikan adalah cefazolin atau klindamisin. Hasil menunjukkan bahwa terapi parenteral hanya mempercepat perbaikan pada pasien sebanyak 0.27 hari, sehingga antibiotik oral dinilai sama efektifnya dengan antibiotik parenteral pada kasus selulitis tanpa komplikasi. Namun perlu dicatat bahwa studi ini hanya menggunakan jumlah sampel yang kecil.[1]

Seorang klinisi juga dapat mempertimbangkan faktor risiko yang dimiliki pasien dalam menentukan pilihan antara antibiotik oral atau parenteral. Peterson et al melakukan studi kohort prospektif pada tahun 2014 untuk mengetahui faktor risiko terjadinya kegagalan terapi antibiotik rawat jalan untuk selulitis pada pasien yang datang ke unit gawat darurat. Studi ini melaporkan bahwa pasien-pasien selulitis yang memiliki faktor risiko untuk mengalami kegagalan terapi inisial adalah pasien-pasien yang mengalami demam > 38 C, ulkus tungkai kronik, edema atau limfedema kronik, riwayat selulitis di lokasi yang sama, dan selulitis yang terjadi pada cedera. Pasien selulitis dengan faktor risiko ini dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan terapi antibiotik parenteral.[7]

Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) merupakan sebuah tren terapi antibiotik parenteral untuk selulitis yang relatif cukup baru terutama pada negara-negara yang berkembang. OPAT didefinisikan sebagai paling tidak pemberian 2 dosis antibiotik parenteral tanpa rawat inap di rumah sakit. Sebuah studi pada tahun 2018 menilai efektivitas OPAT pada rumah sakit di Singapore dan menunjukkan hasil yang baik, dengan perbaikan klinis terlihat pada 90% pasien. Pada studi ini, 56% subjek penelitian merupakan pasien yang gagal terapi menggunakan antibotik oral. Studi ini menyimpulkan bahwa pengobatan menggunakan OPAT dengan cefalozin dan ceftriaxone IV dapat dijadikan pilihan tatalaksana dengan rerata re-admission yang rendah. Namun, kekurangan studi ini adalah tidak adanya penggunaan standar yang jelas untuk mengukur derajat keparahan selulitis. [6]

Kesimpulan

Pemilihan sediaan antibiotik oral atau parenteral pada kasus selulitis merupakan suatu hal yang masih kontroversial. Berdasarkan guideline IDSA selulitis sedang dan berat memerlukan terapi antibiotik parenteral, walau demikian terdapat literatur-literatur yang menyatakan bahwa antibiotik oral sama efektifnya dengan antibiotik parenteral pada kasus penyakit derajat sedang.

Hingga saat ini tidak ada pedoman tatalaksana khusus yang menyatakan kapan pasien selulitis tanpa komplikasi memerlukan antibiotik parenteral. Terdapat faktor-faktor risiko untuk terjadinya kegagalan terapi oral yang dapat diperhatikan klinisi saat memberikan terapi, yaitu pada keadaan demam > 38 C, ulkus tungkai kronik, edema atau limfedema kronik, riwayat selulitis di lokasi yang sama, dan selulitis yang terjadi pada cedera.

Referensi