Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome

Oleh :
dr. Hendra Gunawan, Sp.PD

Ventilasi mekanik sangat sering dibutuhkan dalam tata laksana Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). ARDS terjadi karena adanya inflamasi akut pada kapiler alveoli, sehingga terjadi gangguan pertukaran oksigen yang berat. ARDS adalah kondisi yang banyak ditemukan terutama pada Intensive Care Unit (ICU), dengan angka mortalitas antara 27-45%.[1,2]

Kemenkes ft Alodokter Alomedika 650x250

ARDS dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun etiologi yang paling sering adalah pneumonia, dan saat ini adalah Covid-19. [3] Ventilasi mekanik merupakan tulang punggung dari manajemen ARDS. Ventilasi mekanik dibutuhkan untuk menjamin pertukaran gas terjadi secara optimal. Namun, penggunaan ventilasi mekanik harus berhati-hati, karena dapat menyebabkan jejas pada paru dan gagal organ multipel.[4]

Depositphotos_248882962_s-2019-min

Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome: Volume Tidal dan Frekuensi Napas

Pedoman American Thoracic Society pada tahun 2017 merekomendasikan volume tidal lebih rendah, pada rentang 4-8 mg/kgBB dan tekanan inspirasi (plateau pressure <30cm H2O) dengan pemberian volume tidal pada awal pemasangan ventilator sebesar 6 mg/kgBB. Hal ini dilakukan untuk mengurangi risiko terjadinya barotrauma.[4,5]

Sklar et al., dalam penelitiannya melaporkan bahwa penggunaan volume tidal dalam jumlah lebih rendah dapat mengurangi jejas pada paru dan mengurangi inflamasi sistemik, sehingga mempercepat penyembuhan organ dan meningkatkan angka kesintasan pada pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).[4]

Namun, untuk mengurangi peningkatan PaCO2 yang berbahaya bagi tubuh, penggunaan ventilasi mekanik dengan volume tidal rendah dapat diimbangi dengan meningkatkan frekuensi napas menjadi 25-30 siklus/menit dengan penggunaan heated humidifier untuk mengurangi dead space. Setelah target PaCO2 tercapai (<50 mmHg), maka penyesuaian frekuensi napas perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya edema paru.[6,7]

Pada manajemen ini, perlu dipertimbangkan risiko yang terjadi akibat pemberian volume tidal pada jumlah rendah, seperti disinkronisasi dan double triggering akibat perbedaan waktu inspirasi antara mesin ventilator dengan reaksi kompensasi tubuh, sehingga observasi waktu inspirasi pada mesin ventilasi perlu dilakukan secara berkala.[6]

Sebaliknya, pada pemberian volume tidal jumlah tinggi, plateau pressure dan driving pressure akan meningkat. Jika peningkatan driving pressure terlalu tinggi, maka risiko terjadinya Ventilator Induced Lung Injury (VILI) meningkat. Hal ini dapat dicegah dengan memberikan waktu end-inspiratory pause selama 0,2-0,3 detik pada ventilator.[4]

Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome: Positive End-Expiratory Pressure

Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) merupakan salah satu komponen ventilasi mekanik yang harus diperhatikan dalam manajemen pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Pemberian PEEP dalam tekanan lebih tinggi merupakan salah satu strategi yang dapat digunakan untuk mencegah Ventilator Induced Lung Injury (VILI), namun titrasi PEEP hingga saat ini masih menjadi perdebatan dan memerlukan studi lebih lanjut.[4,6]

Papazian et al., merekomendasikan penggunaan PEEP awal sebesar 5 cmH2O pada semua pasien dengan ARDS. [6] Namun, pada keadaan ARDS berat, PEEP dapat ditingkatkan hingga 14,6-19,5 cmH2O. [3] Jika PEEP ditingkatkan, risiko kolapsnya alveoli dan saluran napas kecil dapat dicegah sehingga mengurangi risiko terjadinya atelektrauma.[4]

Selain itu, PEEP juga dapat menurunkan shunt intrapulmoner dan meningkatkan oksigenasi dengan membuka alveoli yang kolaps untuk dapat berfungsi sebagai alat pertukaran gas. Penggunaan PEEP dengan tekanan lebih tinggi tidak memiliki asosiasi dengan peningkatan kejadian barotrauma ataupun kegagalan organ multipel pasca pemasangan ventilator. [4,5]  Namun, perlu diperhatikan bahwa pemasangan PEEP tekanan tinggi dapat meningkatkan risiko banyak terbentuk dead space, overdistensi alveolar, dan dapat meningkatkan tahanan vaskuler pulmoner.[5]

Perlu diingat pula, bahwa untuk mempertahankan PEEP memutuskan sirkuit harus dihindari. Contoh dari kegiatan yang dapat memutus sirkuit dan menurunkan PEEP adalah pemberian ventilasi manual dan open suctioning.[8]

Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome: Recruitment Maneuvers

Recruitment maneuver (RM) dapat dilakukan pada kondisi tertentu seperti adanya aspirasi endotrakeal, lepasnya sirkuit ventilator secara tidak sengaja, atau intubasi ulang dengan tujuan meningkatkan oksigenasi. [6] Menurut pedoman American Thoracic Society, RM dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu memberikan ventilasi positif kontinyu sebesar 30-40 cmH2O selama 30-40 detik dan meningkatkan PEEP secara bertahap. Walaupun memiliki keuntungan seperti dapat menurunkan intrapulmonary shunt, perlu diketahui bahwa RM dapat meningkatkan risiko barotrauma dan komplikasi hemodinamik, sehingga penggunaannya perlu menelaah klinis masing-masing pasien dan rasio manfaat dan risiko.[5]

Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome: Suctioning

Penghisapan endotrakea atau suctioning merupakan salah satu komponen manajemen pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) yang menggunakan ventilasi mekanik. Prosedur ini digunakan untuk membersihkan sekresi paru. Cara memberikan suctioning dapat dilakukan dengan dua cara,  yaitu open dan close suctioning. Pada open suctioning, pengisapan dilakukan dengan cara memutus sirkuit ventilator. Sedangkan pada closed suctioning, pengisapan dilakukan dengan kateter atau bronkoskopi.

Hingga saat ini, efikasi kedua sistem suctioning tersebut masih menjadi perdebatan, oleh karena keduanya dapat memberikan tekanan negatif pada paru. Penggunaan closed suctioning sebaiknya diminimalisir dan mempertimbangkan rasio manfaat dan risiko. Sementara itu, open suctioning sebaiknya dihindari, terutama pada pasien yang memerlukan PEEP tinggi.[8]

Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome: I:E Ratio

Inspiration:Expiration Ratio (I:E ratio) merupakan suatu proporsi dari siklus napas yang menggambarkan perbandingan waktu inspirasi dan ekspirasi. Meningkatkan waktu inspirasi diduga akan meningkatkan oksigenasi ke dalam tubuh oleh karena meningkatkan PEEP intrinsik dan kualitas ventilasi pada paru.[7] Namun, studi pada hewan coba melaporkan hal sebaliknya, peningkatan waktu inspirasi tidak memberikan oksigenasi otak pada Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).[9] Dengan demikian, direkomendasikan penggunaan I:E ratio pada awal manajemen ARDS sebesar 1:2.[10]

Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome: Humidifier

Proses pemanasan dan pelembapan oksigen pada ventilator dapat dilakukan dengan heated humidifier atau heat and moisture exchanger. Penggunaan alat heat and moisture exchanger merupakan pilihan karena biaya yang relatif murah, perawatannya mudah, dan dapat melakukan kondensasi pada udara ekspirasi pasien. Namun, penggunaannya meningkatkan tahanan jalan napas dan dead space, sehingga risiko terjadinya hiperkapnea meningkat.[7]

Pada pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), penggunaan heated humidifiers dapat menurunkan PaCO2 tanpa harus mengubah setelan ventilator.[7] Selain itu, Moran et al., dalam penelitiannya melaporkan bahwa volume tidal dapat menurun dengan penggunaan heated humidifier pada pasien ARDS.[11]

Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome : Posisi Pasien

Pada pasien dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) berat (rasio P/F ≤200 mmHg), Fan et al., merekomendasikan untuk dilakukan perawatan dengan posisi pronasi minimal 12 jam sehari. Posisi pronasi diduga dapat meningkatkan ventilasi melalui peningkatan perfusi paru, peningkatan volume akhir ekspirasi paru, dan distribusi volume tidal lebih merata pada semua bagian paru. Namun, posisi pronasi juga dapat meningkatkan risiko displacement dari pipa endotrakea.[5]

Ventilasi Mekanik pada Acute Respiratory Distress Syndrome: Pipa Endotrakea

Dalam perawatan pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dengan ventilasi mekanik, dukungan patensi jalan napas dengan pipa endotrakea sangat esensial. Penggunaan diameter pipa endotrakea yang terlalu kecil akan meningkatkan tahanan udara yang dialirkan sehingga meningkatkan usaha napas pasien.[12]

Pada pasien dewasa laki-laki umumnya pipa endotrakea yang digunakan memiliki diameter 8,0 mm dan pada pasien dewasa perempuan menggunakan diameter 7,5 mm.[12] Varshney et al., melaporkan rerata panjang pemasangan pipa endotrakea adalah 23 cm untuk laki-laki dan 21 cm untuk pasien perempuan untuk mencapai carina.[13]

Untuk mencegah aspirasi cairan gastrik, hendaknya digunakan pipa endotrakea dengan cuff yang dapat diisi dengan udara dengan spuit 10-20 ml untuk mengembangkannya. Idealnya, tekanan pada cuff dipertahankan ≤20 cm H2O mengingat pemberian tekanan yang terlalu tinggi dapat menghambat aliran darah.[14]

Kesimpulan

Hingga saat ini, ventilasi mekanik masih menjadi komponen integral dalam tata laksana Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Ada beberapa aspek penggunaan ventilasi mekanik yang harus diperhatikan, antara lain pemberian volume tidal 6 ml/kgBB, dengan meningkatkan frekuensi napas pada awal pemasangan untuk menurunkan PaCO2, dan tekanan PEEP awal sebesar 5 cmH2O yang dapat ditingkatkan secara berkala sesuai kondisi klinis pasien. Penggunaan recruitment maneuver dengan pemberian ventilasi tekanan positif maupun suctioning tidak dianjurkan untuk dilakukan secara rutin dan dapat dilakukan sesuai indikasi. Penggunaan I:E ratio pada ARDS juga dianjurkan sefisiologis mungkin, yaitu 1:2.

Posisi pronasi hanya diperlukan pada kasus dengan ARDS berat (rasio P/F ≤200 mmHg). Udara yang diberikan seyogyanya dihangatkan dengan heated humidifier untuk menurunkan volume tidal. Selain itu, untuk menjamin ventilasi yang baik, patensi jalan napas dengan ukuran pipa endotrakea dan kedalaman insersi yang memadai perlu dilakukan.

Referensi