Stent retriever adalah alat yang berbentuk silinder yang dapat dapat mengembang yang terpasang pada ujung wire dan dilepaskan melalui trombus via kateter. Stent dapat menekan trombus terhadap dinding pembuluh darah dan pada akhirnya akan mengembalikan aliran darah ke jaringan otak. Stent dilepaskan selama beberapa menit untuk mengakses trombus dan kemudian wire ditarik kembali dengan membawa trombus bersamanya.

Teknik aspirasi trombus secara langsung dilakukan menggunakan akses kateter dengan bor yang besar di ujungnya. Kemudian, akan dilakukan penyedotan pada saat kateter sudah dekat dengan trombus.

Teknik kombinasi cukup umum digunakan pada kasus dengan segmen oklusi yang panjang dan pada oklusi arteri karotis interna segmen intrakranial. Teknik kombinasi dapat dilakukan dengan menggunakan teknik aspirasi langsung yang diikuti penggunaan stent untuk mengambil residu trombus. Selain itu, terdapat juga alat yang mampu melakukan aspirasi dan pelepasan stent bersamaan yang dikatakan dapat memberikan rekanalisasi vaskular dan mencegah pelepasan emboli di area distal dari target.[2]

Tindakan Trombektomi dan Luaran Pasien Stroke Iskemik

Studi pertama yang menunjukkan superioritas tindakan trombektomi pada stroke iskemik akut adalah studi MR CLEAN yang merupakan studi multisenter. Studi MR CLEAN bahkan dihentikan lebih cepat karena efikasi yang sudah terbukti. Kemudian banyak studi serupa lainnya seperti ESCAPE, REVASCAT, SWIFT-PRIME, dan EXTEND-IA yang menunjukkan bahwa tindakan trombektomi efektif untuk mencapai rekanalisasi vaskular dan memperbaiki status fungsional pasien dibandingkan terapi medis standar yang meliputi terapi dengan trombolisis intravena.[3]

Studi HERMES yang merupakan suatu meta analisis menunjukkan bahwa 46% pasien yang menjalani tindakan trombektomi mencapai kemandirian secara fungsional (modified Rankin scale 0-2) dalam 90 hari dibandingkan 26,5% pada kelompok terapi medis standar. Number needed to treat untuk mencapai penurunan ≥ 1 pada skor modified Rankin scale hanya 2,6.

Manfaat trombektomi juga terlihat pada kelompok pasien di atas usia 80 tahun, pasien yang tidak mendapatkan trombolisis intravena, dan pasien dalam berbagai derajat keparahan stroke sesuai dengan skor The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Risiko terjadinya pendarahan intrakranial simtomatik juga tidak berbeda signifikan pada kelompok dengan trombolisis intravena saja dibandingkan dengan kelompok yang mendapatkan trombektomi dan trombolisis intravena.[4]

Pada pertengahan Juni 2021, sebuah tinjauan sistematik dipublikasikan oleh peneliti Cochrane. Tinjauan ini mengevaluasi 19 studi dengan total 3793 partisipan yang mayoritas mengalami stroke arteri besar pada sirkulasi anterior dan diterapi dalam 6 jam sejak awitan. Hasil analisis menunjukkan bahwa endovaskular trombektomi mampu meningkatkan kesintasan pasien dan memberi luaran fungsional yang baik tanpa meningkatkan risiko perdarahan intraserebral ataupun kematian.[5]

Seleksi Kandidat Pasien dan Periode Waktu Terbaik Untuk Tindakan Trombektomi

Sesuai dengan pedoman yang dipublikasi oleh American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), kandidat pasien yang direkomendasikan untuk tindakan trombektomi terdiri dari:

• Pasien dengan defisit neurologis dengan skor NIHSS minimal 6 dan sebelumnya independen secara fungsional
• Adanya oklusi pembuluh darah besar, yaitu arteri karotis interna atau bagian proksimal dari arteri serebri media
• Inti iskemik yang tidak besar yang dapat diperkirakan menggunakan skor ASPECT (Alberta Stroke Programme Early CT Score) minimal 6
• Usia minimal 18 tahun

Manfaat tindakan trombektomi untuk oklusi pada segmen M2 atau M3 dari arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri vertebralis, arteri basilaris, dan arteri serebri posterior masih banyak diperdebatkan, tetapi dapat dipertimbangkan. Trombektomi sebaiknya juga tetap dipertimbangkan pada kasus tanpa atau setelah pemberian trombolisis intravena.[6]

Berkaitan dengan periode waktu dilakukannya tindakan trombektomi pada stroke iskemik, prinsip “time is brain” masih berperan penting dan menunjukkan bahwa efikasi tindakan sangatlah time-dependent. Pada stroke iskemik sirkulasi anterior, luaran tindakan trombektomi lebih baik pada stroke dengan awitan 3 hingga 4,5 jam dibandingkan dengan stroke setelah 5-8 jam.

Berbeda dengan trombolisis intravena yang dilakukan dalam rentang waktu kurang dari 4,5 jam setelah awitan stroke, trombektomi masih dapat dilakukan dengan rentang waktu yang lebih panjang. Sebagian besar pasien pada penelitian klinis dengan hasil positif untuk tindakan trombektomi, mendapatkan tindakan trombektomi dalam 6 jam setelah awitan sesuai dengan pedoman oleh AHA/ASA. Sebuah meta analisis menunjukkan bahwa setiap penundaan 1 jam dari tindakan trombektomi berhubungan dengan derajat disabilitas dan kemandirian fungsional yang lebih buruk tetapi tidak terdapat perbedaan dalam mortalitas.[7]

Risiko Tindakan Trombektomi

Komplikasi tindakan trombektomi mekanikal termasuk jarang terjadi dan terdiri dari komplikasi yang disebabkan oleh akses vaskular, media kontras, dan cedera vaskular karena alat. Penggunaan anestesi umum pada saat tindakan trombektomi mekanikal juga memberikan risiko komplikasi tersendiri. Komplikasi akses vaskular dapat berupa munculnya hematoma atau pendarahan pada lokasi penusukan.[1] Media kontras radiologi dan juga radiasi yang digunakan juga membawa risiko terjadinya nefropati, ensefalopati, dan kanker.[8]

Komplikasi prosedural, bercermin dari studi MR CLEAN, dapat berupa stroke iskemik baru pada area vaskular yang berbeda, embolisasi pada area distal dari lokasi oklusi yang ditargetkan, diseksi pembuluh darah karena prosedur, dan perforasi pembuluh darah yang dapat menyebabkan perdarahan intraserebral atau subaraknoid.[1]

Kesimpulan

Trombektomi endovaskular pada stroke iskemik akut dapat meningkatkan kesintasan dengan luaran fungsional yang baik tanpa meningkatkan risiko perdarahan intrakranial ataupun mortalitas. Kandidat pasien yang mendapatkan manfaat terbaik dari tindakan trombektomi adalah pasien dengan oklusi pembuluh darah besar pada sirkulasi anterior. Luaran akan lebih baik jika tindakan dilakukan dalam 6 jam sejak awitan stroke. Oleh karenanya, penting untuk melakukan tata laksana yang efisien pada pasien yang datang ke layanan kesehatan dengan gejala stroke. Edukasi pada masyarakat juga perlu dilakukan untuk mengenali gejala stroke lebih dini dan mengetahui rumah sakit terdekat mana yang dapat memberi penanganan stroke adekuat, termasuk trombektomi.