Radioablasi, Potensi Terapi Baru untuk Ventricular Tachycardia

Oleh :
dr. Eduward T, SpPD

Radioablasi saat ini mulai dikembangkan sebagai alternatif terapi untuk menangani ventricular tachycardia. Kelebihan radioablasi di antaranya adalah sifatnya yang noninvasif, cakupan area terapi lebih luas, dan tidak memerlukan sedasi. Di sisi lain, terdapat risiko komplikasi berupa risiko cedera jaringan akibat radiasi, dan risiko aritmia saat blanking period.

Terapi yang tersedia saat ini untuk penanganan ventricular tachycardia (VT) terdiri dari obat antiaritmia, misalnya lidocaine atau amiodarone, dan terapi intervensi, khususnya ablasi kateter radiofrekuensi untuk kasus ventricular tachycardia yang refrakter. [1-4] Namun, efektivitas dari kedua macam terapi ini masih bervariasi. Meskipun dengan kemajuan di bidang teknologi dan meningkatnya pemahaman terhadap mekanisme ventricular tachycardia, tingkat kegagalan dari terapi obat antiaritmia maupun  terapi ablasi kateter masih cukup tinggi.[1-5] Tokuda, et al. melaporkan tingkat kegagalan akut sebesar 10 % pada ablasi kateter (ablasi endokardial atau epikardial) pada kasus ventricular tachycardia refrakter. [5]

Efek samping yang ditimbulkan baik oleh penggunaan obat antiaritmia dan ablasi kateter juga turut membatasi penggunaannya. Oleh karena itu, dibutuhkan opsi terapi baru yang lebih aman dan lebih efektif dalam penatalaksanaan ventricular tachycardia terutama untuk kasus yang refrakter terhadap obat antiaritmia. Salah satu dari opsi tersebut adalah radioablasi atau yang disebut dengan  stereotactic body radiation therapy (SBRT) atau stereotactic ablative radiotherapy (SABR) atau stereotactic arrhythmia radioablation (STAR). Walau radioablasi sudah umum digunakan di bidang medis, tetapi penerapan radioablasi dalam penatalaksanaan ventricular tachycardia baru mulai dikembangkan sejak beberapa tahun terakhir.[2-7]

VT_Depositphotos_247117024_l-2015_compressed

Prinsip dan Tantangan Radioablasi pada Ventricular Tachycardia

Radioablasi merupakan prosedur noninvasif, image guided, menggunakan radiasi dosis tinggi. [2-4,6,7,10] Berbeda dari ablasi via kateter yang menggunakan energi frekuensi radio (RF)[1], radioablasi memanfaatkan sinar X atau gamma untuk mempengaruhi jaringan target. [2-4,6,7,10]

Pada terapi tumor, mekanisme kerja radioablasi adalah ionisasi radiasi menimbulkan cedera vaskuler yang menyebabkan hipoksia jaringan atau nekrosis dan apoptosis sel, yang pada akhirnya menyebabkan fibrosis dan jaringan parut pada jaringan target. Namun, mekanisme radioablasi yang sesungguhnya pada substrat ventricular tachycardia masih membutuhkan penelitian lanjutan. [4,6]

Kelebihan Radioablasi

Radioablasi menghantarkan radiasi dalam volume tiga dimensi, bukan titik tunggal atau geometri datar seperti pada ablasi via kateter. Pendekatan tersebut memberi area cakupan radiasi yang lebih ekstensif namun terkontrol pada jaringan target sekaligus meminimalisir radiasi pada struktur anatomi sekitar yang normal. Radioablasi tidak memerlukan sedasi dan tidak nyeri dalam prosesnya.[2-4,6,7,10]

Tahapan Prosedur Radioablasi pada Ventricular Tachycardia

Sebelum menjalani terapi radioablasi, pasien akan menjalani rencana pencitraan (planning imaging) melalui magnetic resonance imaging (MRI) dengan kontras atau single-photon emission computed tomography (SPECT) untuk mengidentifikasi anatomi jaringan anomali (jaringan parut) di area jantung kemudian pasien akan dibawa ke laboratorium elektrofisiologi untuk pemetaan (mapping) elektrokardiografi. Pemetaan elektrokardiografi dilakukan untuk mengidentifikasi tempat aktivasi elektrik paling awal pada proses ventricular tachycardia (exit site). Baik data anatomi jaringan dan pemetaan elektrokardiografi akan dikombinasikan untuk menciptakan target volumetrik bagi radioablasi (planning target volume). Selama proses tersebut, pasien diimobilisasi dan proses imaging dilakukan baik saat ekspirasi maupun inspirasi (pencitraan empat dimensi). [2-4,6-10]

Rekomendasi dosis total radioablasi belum menemui konsensus karena prosedur ini masih dalam tahap penelitian. Laporan saat ini menyatakan penggunaan dosis total sebesar 25 Gy untuk fraksi tunggal radiasi. [4,6,7,10] Prosedur radioablasi dilakukan melalui image-guided radiotherapy-equipped linear accelerator yang menggunakan cone-beam CT yang mengarah ke jaringan target sesuai planning target volume yang ditetapkan. Proses alignment jaringan target turut diverifikasi dengan fluoroskopi. [4,6]

Bukti Ilmiah Terkait Radioablasi untuk Ventricular Tachycardia

Sebagaimana terapi baru potensial lainnya, belum tersedia data laporan penelitian klinis yang adekuat. [4,6] Pada pertengahan bulan Januari tahun 2019, Robinson, et al. melaporkan studi prospektif lengan tunggal yang mengevaluasi penggunaan SBRT pada kasus ventricular tachycardia refrakter dan kontraksi ventrikel prematur (PVC). Dari jumlah total 19 pasien yang direkrut, dilaporkan bahwa jumlah median episode VT berkurang dari 119 menjadi 3 dalam waktu 6 bulan setelah ablasi. Jumlah shock dari alat implantable cardioverter-defibrillator (ICD) turut berkurang secara signifikan, demikian pula dengan terapi pacing antitakikardia dalam 6 bulan setelah radioablasi. Episode kontraksi ventrikel prematur pun turut turun secara signifikan.[7,10]

Risiko Penggunaan Radioablasi untuk Ventricular Tachycardia

Cuculich, et al. melaporkan tidak ada komplikasi serius pada  pasien yang menjalani terapi radioablasi. Mayoritas pasien mengeluhkan kelelahan sehari setelah prosedur. Rata-rata pasien dipulangkan dalam waktu 1-3 hari setelah prosedur. Namun, mereka melaporkan adanya blanking period pada enam minggu pertama setelah radioablasi. Selama blanking period, pasien rentan mengalami kejadian aritmia karena inflamasi akibat ablasi jantung. [6]

Berbeda dengan laporan Cuculich, Robinson, et al. melaporkan adanya kejadian perikarditis, efusi perikardium asimtomatik dan pneumonitis radiasi derajat 2 akibat cedera jaringan oleh radiasi pada pasien yang dilakukan radioablasi. [7,10]

Kesimpulan

Terapi radioablasi potensial untuk menggantikan terapi obat antiaritmia dan ablasi kateter radiofrekuensi dalam penatalaksanaan ventricular tachycardia refrakter. Prosedur yang noninvasif, cakupan area terapi yang lebih luas termasuk lokasi anatomi yang dalam dan tidak memerlukan sedasi dalam prosesnya menggarisbawahi sejumlah keunggulan terapi radioablasi jika dibandingkan dengan terapi ablasi kateter yang tersedia saat ini.

Komplikasi radioablasi yang pernah dilaporkan adalah adanya risiko cedera jaringan akibat radiasi, serta risiko aritmia pada blanking period. Selain itu, belum diketahuinya konsistensi efek terapi maupun efek samping jangka panjang, serta belum ada konsensus dosis rekomendasi optimal menekankan bahwa terapi baru radioablasi masih membutuhkan penelitian klinis lebih lanjut sebelum bisa diterapkan secara umum dalam penatalaksanaan ventricular tachycardia.

Referensi