Diagnosis Rhabdomyosarcoma

Gejala umum rhabdomyosarcoma pada area kepala dan leher adalah sebagai berikut:

• Sakit kepala
• Mata bengkak
• Nyeri pada mata
• Memar pada area periorbita
• Proptosis atau mata menonjol keluar, terkadang diikuti oleh kemosis konjungtiva
• Mata juling (strabismus)
• Mimisan
• Keluar darah dari telinga[1,8,19]

Gejala umum rhabdomyosarcoma pada area perut adalah sebagai berikut:

• Nyeri perut
• Muntah
• Sembelit

Gejala umum rhabdomyosarcoma pada sistem genitourinaria adalah sebagai berikut:

• Pembengkakan pada area skrotum
• Pembengkakan di area vagina yang disertai perdarahan
• Sulit buang air kecil dan buang air besar
• Adanya darah pada urine dan feses

Gejala umum rhabdomyosarcoma pada area ekstremitas adalah sebagai berikut:

• Pembengkakan pada lengan dan tungkai
• Nyeri ataupun mati rasa pada area pertumbuhan tumor[1,3,6]

Pemeriksaan Fisik

Temuan pada pemeriksaan fisik tergantung pada lokasi tumor. Tumor di lokasi superfisial dapat teraba dan terdeteksi relatif lebih cepat, tetapi tumor di lokasi yang lebih dalam (misalnya, retroperitoneum) dapat tumbuh besar sebelum menimbulkan gejala. Pembesaran perut difus dapat diamati pada pasien dengan rhabdomyosarcoma pada retroperitoneum.[1,6]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding rhabdomyosarcoma antara lain liposarkoma, sindrom Li-Fraumeni dan sarkoma Ewing.[1,6]

Liposarkoma

Liposarkoma adalah keganasan sel-sel lemak yang umum dijumpai pada individu paruh baya sebagai massa yang tumbuh perlahan dan biasanya tidak nyeri. Liposarkoma dapat dibedakan dengan rhabdomyosarcoma berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Liposarkoma yang terdiferensiasi dengan baik biasanya didominasi sel-sel lemak matur dengan sedikit lipoblast yang tersebar luas.[20,21]

Sindroma Li-Fraumeni

Sindrom Li-Fraumeni adalah penyakit herediter yang dapat menyebabkan berbagai tumor di tubuh. Sindroma ini dipicu oleh adanya mutasi pada gen TP53. Sindroma Li-Fraumeni klasik dapat didiagnosa bila penderita memenuhi semua kriteria berikut:

• Terdiagnosis sarkoma sebelum usia 45 tahun
• Memiliki keluarga inti (orangtua, saudara kandung, dan anak) dengan riwayat kanker jenis apapun sebelum berusia 45 tahun.
• Memiliki kerabat dekat (kakek/nenek, paman/bibi, keponakan, atau cucu), dengan riwayat kanker jenis apapun sebelum berusia 45 tahun ataupun riwayat sarkoma pada usia berapapun[22,23]

Sarcoma Ewing

Sarkoma Ewing adalah jenis keganasan yang muncul di tulang atau jaringan lunak di sekitar tulang. Sarkoma Ewing terutama terjadi pada anak-anak dan remaja berusia 10-20 tahun. Secara histopatologi, sarkoma Ewing tersusun atas populasi homogen small round cells dari neuroektodermal yang dapat berasal dari tulang dan atau jaringan lunak, dengan rasio nukleus yang lebih tinggi dibandingkan sitoplasma.[24,25]

Berdasarkan pemeriksaan sitogenetik, 85% kasus sarkoma Ewing didapatkan translokasi t(11;22)(q24; q12) yang menghasilkan ekspresi protein EWS/FLI-1 yang merupakan onkogen mayor pada patologi sel ini. Terdapat jenis translokasi lain yang ditemukan pada sarkoma Ewing seperti t(21;22)(q22;q12) dan t(7;22)(p22;q12).[24,25]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis rhabdomyosarcoma adalah pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan biopsi untuk penilaian histopatologis, pemeriksaan sitogenetik fluorescent in situ hybridization (FISH), pemeriksaan reverse transcriptase–polymerase chain reaction (RT-PCR), pemeriksaan aspirasi sumsum tulang untuk menilai metastasis, dan pemeriksaan imunohistokimia.[1,6]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan fungsi ginjal, urinalisis, pemeriksaan elektrolit darah, dan pemeriksaan kimia darah.

• Pada pemeriksaan darah lengkap mungkin akan dijumpai adanya tanda anemia yang muncul karena peradangan, ataupun pansitopenia dapat muncul jika ada keterlibatan di sumsum tulang
• Pemeriksaan fungsi hati meliputi pemeriksaan kadar lactic acid dehydrogenase (LDH), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase, dan bilirubin. Rhabdomyosarcoma yang telah mengalami metastasis akan mempengaruhi pemeriksaan fungsi hati. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum kemoterapi
• Pemeriksaan fungsi ginjal meliputi pemeriksaan kadar BUN dan kreatinin. Pemeriksaan fungsi ginjal sebaiknya dilakukan sebelum kemoterapi
• Pemeriksaan urinalisis: adanya hematuria dapat mengindikasikan keterlibatan traktus genitourinaria
• Pemeriksaan kimia darah dan elektrolit darah meliputi pemeriksaan kadar natrium, kalium, klorin, karbondioksida, kalsium, fosfor, dan albumin. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum kemoterapi[1,6]

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dapat menilai lokasi dan staging dari rhabdomyosarcoma serta ada tidaknya metastasis. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan antara lain foto polos, CT scan, MRI, PET scan, bone scan, ultrasonografi (USG), dan echocardiography.[1,6,26]

Foto Polos:

Foto polos pada lokasi primer tumor dan juga rontgen toraks dapat membantu diagnosis awal rhabdomyosarcoma. Pemeriksaan foto polos dapat mengidentifikasi ada tidaknya kalsifikasi pada massa, keterlibatan tulang, serta menilai ada tidaknya metastasis. Embryonal rhabdomyosarcoma yang muncul di ekstremitas pada anak-anak mungkin akan menyebabkan pembengkokan pada tulang panjang yang berdekatan.[6,26]

CT Scan:

Pemeriksaan CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis di paru-paru dan abdomen (termasuk panggul). Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum operasi untuk mencegah terjadinya atelektasis yang akan mengaburkan metastasis. Pemeriksaan CT scan pada lokasi primer tumor dapat digunakan untuk menilai densitas jaringan lunak, mengevaluasi erosi tulang serta respon pasien terhadap terapi.[6,26]

MRI:

Pemeriksaan MRI termasuk modalitas utama untuk mendeteksi rhabdomyosarcoma serta dapat memberi gambaran yang lebih detail dari tumor serta penyebarannya. Lakukan MRI kepala bila pasien memiliki gejala yang berkaitan. Karakteristik sinyal meliputi:

• T1: intensitas rendah hingga sedang, isointens dengan otot yang berdekatan; area hemoragik dapat dijumpai pada subtipe alveolar dan pleomorfik
• T2: intensitas tinggi, flow void dapat terlihat terutama pada lesi ekstremitas[6,26]

PET Scan:

Pemeriksaan PET scan memiliki potensial untuk meningkatkan akurasi penentuan stadium pada rhabdomyosarcoma. Suatu tinjauan sistematis dari 8 penelitian dengan total 272 pasien dengan rhabdomyosarcoma. Sensitivitas dan spesifisitas PET scan dalam menilai keterlibatan nodus limfatikus masing-masing berkisar antara 80%-100% dan 89%-100%. Sensitivitas dan spesifisitas PET scan dalam menilai metastasis jauh masing-masing berkisar antara 95%-100% dan 80%-100%.[27,28]

Bone Scan:

Pemeriksaan bone scan dapat digunakan untuk menilai ada tidaknya metastasis ke tulang. Pemeriksaan bone scan memiliki sensitivitas 70% dan spesifisitas 95% dalam mendeteksi metastasis di semua jaringan, serta memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 95% dalam mendeteksi metastasis di tulang.[6,29]

Ultrasonografi:

Pemeriksaan USG dapat dilakukan bila ada kecurigaan tumor di perut serta menilai keadaan hati. Pada pemeriksaan (USG) dapat dijumpai suatu massa tak beraturan heterogen berbatas tegas dengan ekogenisitas rendah hingga sedang.[6,26]

Echocardiography:

Pemeriksaan echocardiography dapat dilakukan untuk menilai ada tidaknya tumor primer ataupun metastasis ke jantung. Meskipun insidensi rhabdomyosarcoma pada jantung termasuk jarang, 20% dari sarcoma yang terjadi pada jantung adalah rhabdomyosarcoma. Rhabdomyosarcoma umumnya muncul pada ventrikel. Pada pemeriksaan echocardiography dapat dinilai adanya massa pada ventrikel atapun atrium.[30]

Biopsi

Pemeriksaan biopsi rhabdomyosarcoma sangat penting, selain untuk diagnosis dan uji molekular. Biopsi dapat dilakukan dengan cara incisional biopsy yaitu dengan menginsisi langsung jaringan tumor serta dengan cara core needle aspiration biopsy menggunakan jarum yang agak besar pada jaringan yang dicurigai dengan bantuan aspirator. Sebelum biopsi dilakukan harus diperhatikan dulu apakah jaringan biopsi tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. Tergantung pada lokasinya, incisional biopsy dapat ditunda untuk memungkinkan kemoterapi neoadjuvan mengecilkan tumor. Pemeriksaan biopsi dengan cara fine needle aspiration biopsy sebaiknya tidak dilakukan karena jaringan yang didapatkan sering kali tidak sesuai atau tidak cukup untuk diagnosis patologi dan analisis molekuler.[6,28]

Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi sangat penting untuk mengetahui derajat keganasan (grade) rhabdomyosarcoma. Berdasarkan gambaran histopatologinya, terdapat beberapa subtipe dari rhabdomyosarcoma, antara lain embryonal rhabdomyosarcoma, alveolar rhabdomyosarcoma, pleomorphic rhabdomyosarcoma, dan botryoid and spindle cell (leiomyomatous) rhabdomyosarcoma.[1,6]

• Embryonal rhabdomyosarcoma: Terdiri dari fasikulus-fasikulus jaringan ikat longgar, sel-sel tumor yang pleomorfik yang mengalami elongasi, dengan nukleus hiperkromatik dikelilingi oleh sitoplasma eosinofilik. Sel-sel tumor berdiferensiasi di sepanjang rhabomyoblastic lines sehingga membentuk sel-sel spindle yang mengalami elongasi
• Alveolar rhabdomyosarcoma: Terdiri dari jaringan fibrovaskular dikelilingi oleh rhabdomyoblast yang terdapat di sepanjang jaringan ikat atau terdapat mengambang bebas pada ruang alveolar
• Pleomorphic rhabdomyosarcoma: Merupakan bentuk yang paling jarang ditemukan dan tipe yang paling berdiferensiasi. Terdiri dari sel-sel berbentuk seperti tali atau bulat
• Botryoid rhabdomyosarcoma: Merupakan varian dari embryonal rhabdomyosarcoma yang paling jarang dijumpai. Gambaran histopatologis berupa kelompok sel-sel yang berbentuk anggur[5,6]

Pemeriksaan Sitogenetik Fluorescent In Situ Hybridization (FISH)

Pemeriksaan sitogenetik ini membantu untuk menentukan apakah translokasi terjadi di t (1; 13) atau t (2; 13), dimana keduanya terkait dengan subtipe alveolar rhabdomyosarcoma. Pemeriksaan FISH juga membantu dalam diagnosis untuk menilai pemisahan gen FKHR, meskipun tes ini akan melewatkan varian langka yang tidak melibatkan gen FKHR.[5,7]

Pemeriksaan Reverse Transcriptase–Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)

Jika pemeriksaan sitogenetik tidak memungkinkan (misalnya gagal kultur) atau ketika hasil pemeriksaan tidak informatif maka pemeriksaan Reverse Transcriptase–Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dapat dilakukan. Pemeriksaan RT-PCR berguna untuk menilai translokasi yang terjadi pada alveolar rhabdomyosarcoma dan small round blue-cell tumors lain pada masa kanak-kanak. Pemeriksaan RT-PCR untuk menilai translokasi yang terjadi pada sarkoma jaringan lunak juga mulai rutin dilakukan.[1,7]

Pemeriksaan Aspirasi dan Biopsi Sumsum

Pemeriksaan aspirasi dan biopsi sumsum tulang dapat dilakukan untuk menilai penyebaran atau metastasis tumor ke sumsum tulang.[1,6,]

Pemeriksaan Imunohistokimia

Saat ini sudah dikembangkan pemeriksaan Imunohistokimia untuk diagnostik. tumor marker yang ditemukan pada rhabdomyosarcoma diantaranya:

• Antibody against Desmin: Merupakan tumor marker yang paling sering ditemukan (90%) dan tetap memberikan hasil positif bahkan pada poorly differentiated rhabdomyoblast

• Muscle-specific actin, myoD1: Tumor marker ini mempunyai ekspresi yang tinggi pada sel-sel primitif dan sensitivitasnya minimal pada tipe sel yang berdiferensiasi. Ditemukan pada 71-91% pada rhabdomyosarcoma

• Myoglobin
• Myogenin: Myogenin lebih sering ditemukan pada tipe alveolar dari pada tipe embryonal
• Vimentin: Tumor marker ini selalu positif pada rhabdomyosarcoma, tetapi marker ini tidak spesifik untuk rhabdomyosarcoma karena dapat juga ditemukan pada tumor lain yang berasal dari diferensiasi otot lurik
• Caveolin-3: Merupakan tumor marker baru yang sensitivitas dan spesifisitasnya tinggi pada RMS yang berdiferensiasi dan marker ini dapat membantu mendeteksi sisa tumor setelah dilakukan kemoterapi[31]

Stadium Rhabdomyosarcoma

Stadium dari rhabdomyosarcoma pra-terapi berdasarkan sistem TNM adalah sebagai berikut.[1,9]

Tabel 1. Stadium Rhabdomyosarcoma Pra-Terapi[9]

Stadium	Lokasi	Tumor	Ukuran	Nodul	Metastasis
1	Orbita, kepala dan leher (termasuk parameningeal), genitourinary, traktus bilier/hati.	T1:terbatas pada area asal tumor   Atau   T2: meluas ke jaringan sekitarnya	a: ≤ 5 cm   Atau   b: > 5 cm	No: tidak terdapat keterlibatan nodus limfatikus regional Atau N1: terdapat keterlibatan nodus limfatikus regional Atau Nx: nodus limfatikus regional tidak dapat dinilai	M0: tidak ada bukti metastasis
2	Kandung kemih/prostat, ekstremitas, cranium, parameningeal, trunkus, dan retroperitoneum, dll	T1 atau T2	a	N0 atau Nx	M0
3	Kandung kemih/prostat, ekstremitas, cranium, parameningeal, trunkus, dan retroperitoneum, dll	T1 atau T2	a   b	N1   N0 atau N1 atau Nx	M0   M0
4	Semua bagian tubuh	T1 atau T2	a atau b	N0 atau N1	M1

Sumber: Dombrowski, 2020.[9]

Setelah dilakukan biopsi, sebaiknya dilakukan staging berdasarkan sistem klasifikasi menurut Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) post surgical staging system:

• Grup I: Tumor terlokalisir, dan telah dilakukan reseksi komplit (Biopsi Eksisi)
• Grup II: Terdapat sisa tumor secara mikroskopis setelah dilakukan biopsi
• Grup III: Terdapat sisa tumor yang besar setelah dilakukan biopsi
• Grup IV: Ditemukan adanya metastasis

Berdasarkan sistem staging ini dapat diputuskan rencana terapi selanjutnya.[6,9]