Pemeriksaan Fisik

Umumnya 85% karsinoma sel basal (KSB)  muncul di wajah, kepala dan leher. Lokasi lain tempat munculnya KSB tetapi jarang ditemukan yaitu badan dan ekstremitas. Distribusi KSB pada tubuh adalah sebagai berikut:

• Pada kepala dan leher (paling sering pada alae nasi dan ujung hidung) sebanyak 85%
• Pada badan dan ekstremitas sebanyak 15%
• Pada penis, vulva dan perianal (sangat jarang)

Gambaran klinis dari KSB bervariasi berdasarkan sub tipenya. Pemeriksaan fisik pada kulit membantu dalam menentukan derajat ekstensi tumor, subtipe, keterlibatan struktur yang penting secara kosmetik maupun fungsional.

KSB yang tebal dan berlapis-lapis umumnya menggambarkan terdapat invasi tumor dan keterlibatan struktur yang dalam. Pemeriksaan nervus kranialis perlu dilakukan pada KSB di daerah wajah. KSB jarang menyebabkan metastasis regional maupun jauh kecuali subtipe basosquamosa. Bila terdapat kecurigaan maka dapat dilakukan pemeriksaan kelenjar getah bening terutama pada parotis posterior auricularis, suboksipital, dan servikal.

Karakteristik dari tumor yang mengarah pada KSB yaitu:

• Papul seperti lilin disertai depresi sentral
• Menyerupai mutiara
• Erosi atau ulserasi (umumnya sentral dan berpigmen)
• Perdarahan terutama setelah terkena trauma
• Area dengan maserasi atau krusta pada KSB berukuran besar
• Peninggian pada tepi
• Translusen
• Telangiektasia pada permukaan tumor
• Tumbuh lambat: 0.5 cm dalam 1-2 tahun
• Daerah berwarna hitam kebiruan atau kecoklatan[1,3]

Diagnosis Banding

Oleh karena terdapat berbagai varian, karsinoma sel basal (KSB) memiliki diagnosis banding yang cukup luas. Perlu dipertimbangkan beberapa penyakit yang menyerupai KSB, seperti:

• Dermatitis
• Nevus intradermal

• Lichenoid benign keratosis

• Keratosis aktinik
• Hiperplasia sebasea
• Melanoma maligna
• Keratosis seboroik
• Psoriasis
• Karsinoma Sel Skuamosa [1]

Pemeriksaan Penunjang

Karsinoma sel basal (KSB) didiagnosis secara definitif menggunakan biopsi.

Radiologi

KSB merupakan tumor yang sangat jarang metastasis sehingga pemeriksaan laboratorium dan radiologi umumnya tidak diindikasikan pada pasien dengan lesi terlokalisir. Pemeriksaan radiologi diperlukan pada lesi yang ekstensif dengan keterlibatan tulang, perineural, dan jaringan yang dalam. MRI lebih dipilih dibandingkan dengan CT-scan bila terdapat keterlibatan perineural oleh karena memiliki sensitivitas yang lebih tinggi. [1]

Biopsi Kulit

Biopsi kulit merupakan baku standar untuk diagnosis definitif dari KSB. Biopsi juga perlu dilakukan hingga sedalam dermis retikularis. Teknik biopsi kulit yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menentukan subtipe histopatologi dari KSB yaitu:

• Shave biopsy: paling sering digunakan. Bila hasil shave biopsi negatif tetapi dari gejala klinis masih mengarah pada KSB maka dianjurkan untuk melakukan punch biopsy.

• Punch biopsy: diindikasikan pada lesi berpigmen dimana sulit untuk membedakan KSB berpigmen atau melanoma dan juga dapat memastikan kedalaman lesi bila hasil biopsi menunjukkan melanoma maligna.

Secara histologi, KSB dibagi menjadi:

• Tidak berdiferensiasi: bila hanya ada sedikit atau tidak ditemukan diferensiasi. Karsinoma ini dikategorikan sebagai KSB solid yang terdiri dari KSB berpigmen, KSB superfisial, KSB dengan sklerosis, dan KSB infiltratif

• Berdiferensiasi: KSB ini umumnya memiliki sedikit diferensiasi mengarah pada rambut (KSB tipe keratotik), kelenjar sebasea (KSB dengan diferensiasi sebasea), kelenjar tubular (KSB tipe adenoid), dan nodulo ulseratif dengan diferensiasi baik (KSB tipe nodular) [1,3]

Subtipe Klinikopatologi Karsinoma Sel Basal

Tipe klinikopatologi dari karsinoma sel basal (KSB) adalah:

• Nodular: kistik, berpigmen, keratotik. Merupakan jenis KSB yang paling umum ditemukan. Umumnya muncul sebagai papul berbentuk lingkaran, seperti mutiara, sewarna kulit dengan telangiektasia

• Infiltratif: tumor menginfiltrasi dermis pada lapisan tipis di antara serabut kolagen dan membuat batas tumor menjadi kurang jelas

• Mikronodular: jarang terjadi ulserasi, berwarna putih kekuningan ketika diregangkan, keras pada perabaan, memiliki batas yang tegas

• Morpheaform: muncul sebagai plak berwarna putih atau kuning, seperti lilin, sklerotik dan jarang terjadi ulserasi, berbentuk pipih atau sedikit terdepresi, fibrotik dan keras

• Superfisial: ditemukan umumnya pada tubuh bagian atas atau bahu, muncul sebagai plak atau bercak eritem disertai batas tegas dan sisik keputihan.

KSB dengan subtipe yang lain yang jarang ditemukan, diantaranya: KSB tipe meta tipikal, KSB tipe infundibulo kistik, KSB tipe folikular, KSB tipe pleomorfik.

KSB Tipe Nodular

Jenis KSB ini merupakan jenis yang paling sering ditemukan dan muncul sebagai lesi berbentuk bulat, seperti mutiara, sewarna dengan kulit, dan disertai telangiektasis. Lebih dari 60% KSB tergolong dalam subtipe ini. Ketika membesar, lesi umumnya memiliki ulserasi pada bagian sentral disertai peninggian yang memberikan ciri khas dalam penegakkan diagnosis. Pembuluh-pembuluh darah halus yang terbentuk dapat berdarah dan meninggalkan deposisi hemosiderin. [1,3]

KSB tipe kistik merupakan varian dari KSB tipe nodular dan umumnya tidak dapat dibedakan secara klinis diantara keduanya sekalipun berbentuk polipoid atau kistik. Tumor ini dapat muncul sebagai kista yang dianggap sebagai kista inklusi pada kelopak mata. Bagian tengah dari tumor berisi musin jernih yang memiliki konsistensi seperti gelatin.

KSB tipe berpigmen merupakan varian yang jarang dari KSB tipe nodular yang umumnya memiliki makula berwarna coklat kehitaman pada beberapa area atau pada keseluruhan permukaan tumor sehingga sulit untuk membedakannya dengan melanoma. Bila terdapat beberapa area yang tidak berpigmen, berbentuk seperti mutiara dan disertai dengan telangiektasia maka lebih mengarah pada KSB tipe nodular.

KSB tipe keratotik merupakan varian dari KSB tipe nodular dan umumnya tidak mudah untuk membedakan dari KSB nodular secara histopatologi. [1]

Karsinoma Sel Basal Tipe Infiltratif

Pada varian ini, KSB menginfiltrasi dermis pada lapisan tipis di antara serabut kolagen yang menyebabkan batas tumor menjadi kurang jelas. Mohs micrographic surgery merupakan pilihan terapi untuk KSB jenis ini oleh karena pola pertumbuhannya sehingga terapi dengan elektrokauterisasi atau kuret menghasilkan angka rekurensi yang secara signifikan lebih tinggi. [1]

Karsinoma Sel Basal Tipe Mikronodular

KSB tipe ini bersifat agresif dan memiliki distribusi yang tipikal. Lesi dari KSB mikronodular sangat jarang terbentuk ulkus, berwarna kuning keputihan bila diregangkan, keras pada perabaan dan umumnya memiliki batas tegas. [1]

Karsinoma Sel Basal Tipe Morpheaform

KSB jenis ini merupakan varian yang jarang dimana sel tumor menginduksi proliferasi fibroblas di dalam dermis dan meningkatkan deposisi kolagen sehingga secara klinis mirip seperti jaringan parut. Jenis ini mewakili sekitar 10% dari KSB.

Jenis ini memiliki gambaran lesi berbentuk pipih atau mengalami sedikit depresi, fibrotik dan keras. Tumor berwarna kuning atau putih, seperti lilin, disertai plak sklerotik yang jarang terjadi ulserasi, berdarah maupun berkrusta sehingga sering dianggap sebagai jaringan parut. Tipe ini merupakan jenis yang paling sulit dibedakan secara klinis karena mirip dengan KSB tipe nodular. Oleh karena tumor menginfiltrasi dermis pada lapisan tipis di antara serabut kolagen, mohs micrographic surgery juga merupakan pilihan terapi untuk KSB jenis ini. [1]

Karsinoma Sel Basal Superfisial

KSB tipe ini terlihat umumnya pada tubuh bagian atas atau bahu. Jenis KSB ini tumbuh lambat dan sangat jarang bersifat invasif. Lesi umumnya berbentuk sebagai makula atau plak eritem dengan batas tegas disertai dengan skuama berwarna keputihan. Sering pula ditemukan kerak pada lesi. Tumor ini umumnya multisentrik dengan beberapa daerah yang terdiri dari kulit normal. Bentuk lesi nya mirip dengan psoriasis atau eczema tetapi lesi ini lambat progresifitasnya dan umumnya kurang terdapat peninggian. Bila ditemukan KSB superfisial dalam jumlah besar dapat dicurigai terdapat paparan terhadap arsenik. [1]

Penentuan Stadium

Penentuan stadium tumor pada karsinoma non melanositik dilakukan berdasarkan sistem American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi 8 atau International Union against Cancer (UICC) Tumor-Node-Metastasis (TNM) 2017.

Tabel 1. Stadium Kanker Kulit Non Melanoma pada Regio Kepala Leher Berdasarkan AJCC 2017

Tumor
Tx	Tumor primer tidak dapat dinilai
T0	Tidak ada bukti terdapat tumor primer
Tis	Tumor primer in situ
T1	Diameter terbesar tumor secara klinis <2 cm
T2	Diameter terbesar tumor secara klinis ≥ 2 cm dan < 4 cm
T3	Diameter terbesar tumor secara klinis ≥ 4 cm
T4	Tumor primer menginvasi korteks, sumsum tulang, basis kranii atau foramen basis kranii T4a: Tumor yang menginvasi korteks dan sumsum tulang T4b: Tumor yang menginvasi basis kranii dan foramen basis kranii
Nodul (Klinis)
Nx	Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai secara klinis
N0	Tidak ditemukan keterlibatan kelenjar getah bening regional secara klinis maupun radiologis
N1	Keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral berukuran ≤ 3 cm pada diameter terbesarnya dan tidak ada ekstensi ekstranodal
N2	Keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral berukuran > 3 cm dan < 6 cm pada diameter terbesarnya atau keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral multipel dengan diameter < 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal atau keterlibatan kelenjar getah bening regional bilateral atau kontralateral dengan diameter < 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal N2a: Keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral berukuran > 3 cm dan < 6 cm pada diameter terbesarnya N2b: keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral multipel dengan diameter < 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal N2c: keterlibatan kelenjar getah bening regional bilateral atau kontralateral dengan diameter < 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal
N3	keterlibatan kelenjar getah bening regional dengan diameter ≥ 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal atau keterlibatan kelenjar regional manapun dengan ekstensi ekstranodal N3a: keterlibatan kelenjar getah bening regional dengan diameter ≥ 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal N3b: keterlibatan kelenjar regional manapun dengan ekstensi ekstranodal
pN (Patologi)
pNX	Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai secara patologi
pN0	Tidak ditemukan keterlibatan kelenjar getah bening regional pada pemeriksaan patologi
pN1	Keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral berukuran ≤ 3 cm pada diameter terbesarnya dan tidak ada ekstensi ekstranodal
pN2	Keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral berukuran ≤ 3 cm pada diameter terbesarnya dan  ada ekstensi ekstranodal atau keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral berukuran > 3 cm dan < 6 cm pada diameter terbesarnya atau keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral multipel dengan diameter < 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal atau keterlibatan kelenjar getah bening regional bilateral/kontralateral dengan diameter < 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal N2a: keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral berukuran ≤ 3 cm pada diameter terbesarnya dan  ada ekstensi ekstranodal atau keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral berukuran > 3 cm dan < 6 cm pada diameter terbesarnya N2b: keterlibatan kelenjar getah bening regional ipsilateral multipel dengan diameter < 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal N2c: keterlibatan kelenjar getah bening regional bilateral/kontralateral dengan diameter < 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal
pN3	keterlibatan kelenjar getah bening regional dengan diameter ≥ 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal atau keterlibatan kelenjar regional manapun dengan ekstensi ekstranodal N3a: keterlibatan kelenjar getah bening regional dengan diameter ≥ 6 cm dan tidak ada ekstensi ekstranodal N3b: keterlibatan kelenjar regional manapun dengan ekstensi ekstranodal
Metastasis
M0	Tidak ditemukan metastasis jauh
M1	Ditemukan metastasis jauh dari pemeriksaan klinis dan atau radiologi [9]

Tabel 2. Interpretasi Stadium Karsinoma Sel Basal

TNM	Tumor	Nodul	Metastasis
Stadium 0	Tis	N0	M0
Stadium I	T1	N0	M0
Stadium II	T2	N0	M0
Stadium III	T3	N0	M0
	T1	N1	M0
	T2	N1	M0
	T3	N1	M0
Stadium IV	T1	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N2	M0
	T berapapun	N3	M0
	T4	N berapapun	M0
	T berapapun	N berapapun	M1

Klasifikasi Risiko

Dalam menentukan terapi, KSB diklasifikasikan berdasarkan risiko rekurensi. KSB terbagi menjadi berisiko rendah dan berisiko tinggi. [4]

Tabel 3. Klasifikasi KSB Berdasarkan Risiko Rekurensi

	Risiko rendah	Risiko tinggi
Lokasi/ukuran	Area L< 20 mm Area M < 10 mm	Area L > 20 mm Area M > 10 mm Area H
Batas tumor	Tegas	Tidak tegas
Imunosupresi	(-)	(+)
Riwayat radioterapi	(-)	(+)
Primer vs rekuren	Primer	Rekuren
Subtipe patologi	Nodular, superfisial, keratotik, infundibulokistik, fibroepitelioma pinkus	Infiltrative, morpheaform, basosquamous, sklerosis, karsinomatosa beserta kombinasinya
Keterlibatan perineural	(-)	(+)