Diagnosis Folikulitis Malassezia (Fungal Acne)

• Gambaran klinis tipikal[1-3]
• Pada biopsi ditemukan Malassezia di folikel rambut yang mengalami inflamasi,
• Respons perbaikan klinis terhadap terapi antijamur[1,9]

Kesalahan diagnosis fungal acne dapat disebabkan gambaran klinis yang tidak khas. Gambaran atipikal tidak menunjukkan lesi papul dan pustul yang dominan, namun lebih banyak lesi berbentuk plak dan makula. Lokasi fungal acne atipikal banyak ditemukan pada wajah, kulit kepala, dan ekstremitas bawah. Setelah pustul mengering, lesi fungal acne juga dapat terlihat sama seperti pityriasis lichenoides. Lesi pada tahap ini juga dapat menyebabkan prurigo yang kemudian berkembang menjadi plak akibat garukan yang kronis, dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis fungal acne. [10]

Anamnesis

Pada anamnesis pasien dengan folikulitis Malassezia memiliki keluhan yang sangat mirip dengan acne. Fungal acne biasanya dicurigai pada pasien acne yang tidak membaik atau justru mengalami perburukan klinis setelah mendapatkan terapi antibiotik yang adekuat. Fungal acne dapat sangat gatal dan menetap atau memburuk meskipun sudah diberikan antibiotik.[11] Pasien biasanya mengeluh bintil berwarna merah atau berisi nanah di area dada, punggung atas, serta bahu. Gatal merupakan gejala yang sebagian besar dialami pasien, dan tidak jarang yang mengalami ekskoriasi.[1,4]

Pemeriksaan Fisik

Tampilan fungal acne berupa lesi monomorfik yang terdiri atas pustul dan papul eritomatosa berukuran 1-2 milimeter. Papul dan pustul pada fungal acne memiliki “delle” di bagian sentral yang merupakan pori folikel rambut.[3]

Lesi fungal acne biasanya ditemukan pada lebih dari satu regio, paling sering ditemukan pada wajah, punggung, bagian ekstensor lengan, dada, dan leher. Di area wajah, fungal acne lebih sering pada dagu dan bagian samping wajah (area mandibula dan mendekati area rambut).[1,2]

Pada anak, fungal acne umumnya ditemukan pada dada, punggung, leher, wajah dan kulit kepala, dan ekstremitas atas. Berbeda dengan dewasa, lesi wajah fungal acne pada anak umumnya ditemukan pada dahi.[12] Pada fungal acne, rasa gatal menetap atau memberat setelah penggunaan antibiotik.[13]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding folikulitis malassezia perlu dipikirkan:

Acne Vulgaris

Acne vulgaris lebih sering terjadi pada area wajah dan umumnya tidak gatal. Lesi acne sifatnya polimorfik, terdiri atas komedo terbuka dan tertutup yang pada kondisi berat dapat disertai oleh nodul dan kista.[2]

Erupsi Akneiformis

Erupsi akneiformis memiliki gambaran klinis yang sangat mirip dengan fungal acne dan acne, yaitu papul dan pustul. Berbeda dengan fungal acne, pada erupsi akneiformis dapat ditemukan lesi berupa kista dan nodul, walaupun dengan jumlah yang lebih sedikit dibandingkan dengan acne. Pada erupsi akneiformis juga tidak ditemukan komedo. Erupsi akneiformis dapat disebabkan oleh infeksi, reaksi obat, dan kelainan pertumbuhan folikel. Erupsi akneiformis umumnya ditemukan pada wajah.[14]

Folikulitis Bakteri

Folikulitis bakteri umumnya disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Bakteri bentuk kokus yang tersusun berkelompok seperti anggur ini paling sering menyebabkan folikulitis pada folikel rambut superfisial, atau yang disebut dengan folikulitis bakteri superfisial. Folikulitis bakteri superfisial ini biasanya ditemukan pada kulit kepala dan ekstremitas, namun juga dapat ditemukan pada wajah, terutama pada area sekitar mulut. Folikulitis bakteri superfisial bermanifestasi sebagai papul dan pustul rapuh berwarna putih kekuningan, yang kadang dapat disertai keluhan gatal dan rasa terbakar.[15]

Folikulitis Candida

Folikulitis Candida tampilannya lebih banyak didominasi pustul, dapat ditemukan pula papul eritematosa, dan lebih sering ditemukan di area punggung pada pasien imunokompromais, diabetes, dan yang mengalami tirah baring jangka panjang. Untuk mengkonfirmasi diagnosis fungal acne dengan folikulitis bakteri superfisial atau folikulitis non-Malassezia lainnya dibutuhkan pemeriksaan penunjang menggunakan pemeriksaan gram, KOH, maupun biopsi.[9]

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis folikulitis Malassezia umumnya dapat ditegakkan secara klinis disertai adanya riwayat perburukan/tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotik adekuat. Namun, terkadang diperlukan pemeriksaan penunjang memastikan.

Lampu Wood

Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis fungal acne dengan cepat, tampilannya berupa efloresensi berwarna kuning kehijauan. Namun, sensitivitas pemeriksaan lampu Wood rendah (66%) disebabkan karena jamur Malassezia yang terletak pada lapisan kulit yang lebih dalam, yaitu folikel rambut.[1,4]

Dermoskopi

Pemeriksaan dermoskopi pada pasien fungal acne menunjukkan adanya papul dan pustul dengan folikel rambut pada bagian sentralnya. Jaringan di sekitar lesi biasanya tampak eritema. Skuama yang pada pemeriksaan klinis tidak tampak, dapat terlihat dengan jelas menggunakan dermoskopi. Skuama yang terlihat utamanya berwarna putih dan terletak pada sekitar lesi. Terlihat bercak hipopigmentasi yang disebabkan oleh invasi spora jamur pada folikel rambut yang mengalami inflamasi pada sebagian kasus.[3,16]

Pemeriksaan KOH

Pemeriksaan KOH dengan tinta Parker biru pada pustul yang aktif menunjukkan spora yang bergerombol. Berbeda dengan gambaran Malassezia pada penyakit lain yang tampak seperti “spaghetti and meatball appearance,” pemeriksaan KOH pada folikulitis jarang menunjukkan gambaran hifa jamur.

Pengambilan sampel pada kulit yang lebih dalam diperlukan untuk menghindari positif palsu akibat kolonisasi Malassezia sp sebagai flora normal pada stratum korneum. Sedian diambil dari pustul biasanya menghasilkan hasil yang lebih akurat dibandingkan dengan kerokan kulit. Beberapa peneliti merekomendasikan pengambilan sampel menggunakan ekstraktor komedo untuk mendapatkan jamur yang terletak pada folikel rambut.[1-3]

Pewarnaan dengan calcofluor white dapat memperlihatkan gambaran jamur yang lebih mudah dibandingkan dengan KOH. Akan tetapi, pewarnaan ini membutuhkan tambahan sinar ultraviolet. Pewarnaan lain yang menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi (100%) dibandingkan KOH adalah pewarnaan May-Grunwald-Giemsa.[1-3]

Pemeriksaan Gram

Pewarnaan Gram dilaporkan memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi (84,6% dan 100%) dalam mendiagnosis fungal acne.[1-3]

Kultur Jamur

Kultur jamur dapat berguna dalam diagnosis fungal acne. Akan tetapi, laju pertumbuhan jamur dan kebutuhan kultur yang berbeda di antara spesies Malassezia sp. yang spesifik membuat kultur lebih sulit dilakukan. Malassezia membutuhkan asam lemak C12, C13, dan C14 yang tidak tersedia pada agar Sabouraud biasa. Kebutuhan ini dapat terpenuhi oleh agar MDA, Leeming, Notman, dan medium Dixon yang dimodifikasi atau dengan menambahkan minyak zaitun pada medium Sabouraud. Pertumbuhan malassezia sp. juga dapat dibantu dengan meletakkan kultur dalam kantong plastik, yang berfungsi untuk meningkatkan kelembaban, pada suhu 31 sampai 35 derajat C.[1]

Biopsi

Biopsi dapat memastikan diagnosis fungal acne yang memiliki gambaran klinis atipikal sehingga sulit didiagnosis secara klinis. Gambaran histopatologi fungal acne menunjukkan folikel yang melebar dan tersumbat oleh keratin, debris sel yang amorfik, dan sel inflamasi. Dinding folikel bahkan dapat ruptur akibat infiltrasi sel inflamasi seperti neutrofil, limfosit, dan histiosit dari lapisan dermis. Diagnosis fungal acne dapat ditegakkan apabila terlihat ragi yang bergerombol pada pewarnaan PAS.[1,9]

Sebagaimana pemeriksaan KOH, biopsi kulit harus dilakukan pada folikel rambut karena jamur malassezia normal terdapat pada permukaan kulit. Karena kultur lebih sulit dilakukan, pemeriksaan KOH dan biopsi yang lebih praktis biasanya lebih sering dipilih sebagai pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosis fungal acne yang tidak khas.[1,9]