Penggunaan Antibiotik vs Apendiktomi untuk Apendisitis – Telaah Jurnal Alomedika

Oleh :
dr. Gisheila Ruth Anggitha

A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis

The CODA Collaborative, Flum DR, Davidson GH, et al. The New England Journal of Medicine. 2020;383(20):1907-1919. PMID: 33017106.

Abstrak

Latar Belakang: Terapi antibiotik telah disarankan sebagai alternatif dari tindakan bedah untuk penatalaksanaan apendisitis.

Metode: Peneliti melakukan uji acak pragmatis, non-blinded, dan non-inferiority yang membandingkan terapi antibiotik (selama 10 hari) dengan apendiktomi pada pasien apendisitis di 25 pusat pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

Luaran primer adalah status kesehatan 30 hari yang dinilai dengan kuesioner European Quality of Life – 5 Dimensions (EQ-5D) dengan rentang skor 0–1. Skor yang lebih tinggi menunjukan status kesehatan yang lebih baik. Margin non-inferiority adalah 0,05 poin.

Luaran sekunder meliputi apendiktomi pada kelompok antibiotik dan komplikasi selama 90 hari. Analisis ditentukan dalam subkelompok yang didefinisikan berdasarkan ada tidaknya apendikolit.

Hasil: Sebanyak 1.552 partisipan (414 dengan apendikolit) menjalani pengacakan. Dari jumlah tersebut, 776 mendapatkan antibiotik (47% tidak dirawat inap untuk pengobatan) dan 776 menjalani apendiktomi (96% menjalani prosedur laparoskopi). Antibiotik dilaporkan tidak inferior bila dibandingkan dengan apendiktomi berdasarkan skor EQ-5D 30 hari (perbedaan rerata 0,01 poin; 95% CI, -0,001 sampai 0,03).

Pada kelompok antibiotik, 29% akhirnya menjalani apendiktomi dalam rentang waktu 90 hari, termasuk 41% dari kelompok apendikolit dan 25% dari kelompok tanpa apendikolit. Komplikasi lebih sering terjadi pada kelompok antibiotik daripada kelompok apendiktomi (8,1 vs 3,5 per 100 peserta, rate ratio 2,28; 95% CI 1,30 hingga 3,98).

Tingkat komplikasi yang lebih tinggi pada kelompok antibiotik dapat dikaitkan dengan mereka yang memiliki apendikolit (20,2 vs 3,6 per 100 peserta; rate ratio 5,69; 95% CI 2,11 hingga 15,38) dan tidak untuk mereka yang tanpa apendikolit (3,7 vs 3,5 per 100 peserta; rate ratio 1,05; 95% CI 0,45 hingga 2,43).

Efek samping serius terjadi pada 4 per 100 peserta di kelompok antibiotik dan 3 per 100 peserta di kelompok apendiktomi (rate ratio 1,29; 95% CI 0,67 sampai 2,50).

Kesimpulan: Dalam penatalaksanaan apendisitis, antibiotik tidak inferior terhadap apendiktomi berdasarkan hasil pengukuran kesehatan standar. Pada kelompok antibiotik, hampir 3 dari 10 peserta akhirnya tetap menjalani apendiktomi dalam rentang waktu 90 hari. Peserta dengan apendikolit memiliki risiko lebih tinggi untuk menjalani apendiktomi dan mengalami komplikasi daripada yang tidak memiliki apendikolit.

shutterstock_1414409309-min

Ulasan Alomedika

Saat ini, tindakan apendiktomi merupakan terapi standar pada pasien yang terdiagnosis dengan apendisitis. Sekitar 95% pasien apendisitis di Amerika Serikat dilaporkan menjalani apendiktomi. Namun, karena fasilitas apendiktomi dan dokter ahli bedah tidak selalu tersedia di semua wilayah, beberapa organisasi kesehatan mulai menyarankan alternatif terapi apendisitis lain, salah satunya berupa antibiotik.

Tujuan penelitian ini jelas, yaitu untuk membandingkan manfaat dan risiko penggunaan antibiotik dengan tindakan apendiktomi pada pasien apendisitis.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian multisenter ini dilakukan di 25 pusat pelayanan kesehatan di Amerika Serikat dari tanggal 3 Mei 2016 hingga 5 Februari 2020. Kriteria inklusi penelitian adalah pasien dewasa berusia ≥18 tahun yang datang ke ruang gawat darurat dan bisa berbahasa Inggris atau Spanyol. Pasien dengan bukti adanya apendikolit juga termasuk ke dalam kriteria inklusi.

Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien yang memiliki syok sepsis, peritonitis difus, apendisitis rekuren, flegmon pada pencitraan, abses dinding usus, udara bebas atau cairan bebas minimal pada pencitraan, atau kecurigaan keganasan.  Penelitian ini menggunakan pengacakan blok permutasi dan dikelompokkan berdasarkan lokasi perekrutan dan status apendikolit (ada atau tidak).

Partisipan dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok antibiotik dan kelompok apendiktomi. Kelompok antibiotik diberikan antibiotik intravena selama minimal 24 jam lalu diberikan antibiotik oral selama 10 hari. Sementara itu, kelompok apendiktomi diarahkan untuk menjalani bedah laparoskopi atau bedah konvensional (terbuka).

Luaran primer yang diukur adalah status kesehatan selama 30 hari berdasarkan kuesioner EQ-5D, sedangkan luaran sekunder yang diukur adalah perbaikan gejala (tidak adanya nyeri dan demam), efek samping, dan komplikasi selama pemantauan.

Ulasan Hasil Penelitian

Luaran primer penelitian ini menunjukkan rerata skor EQ-5D 30 hari sebesar 0,92±0,13 pada kelompok antibiotik dan 0,91±0,13 pada kelompok apendiktomi (perbedaan 0,01 poin, 95% CI -0,001 sampai 0,03). Hal ini menunjukkan bahwa antibiotik tidak lebih inferior daripada apendiktomi.

Penelitian ini juga membandingkan partisipan yang memiliki apendikolit dengan yang tidak memiliki apendikolit. Hasil analisis juga menunjukkan bahwa antibiotik tidak inferior bila dibandingkan dengan tindakan apendiktomi.

Pada kelompok antibiotik, sekitar 11% partisipan akhirnya menjalani apendiktomi dalam waktu 2 hari, 20% dalam waktu 30 hari, dan 29% dalam waktu 90 hari. Angka apendiktomi dalam kurun waktu 90 hari adalah 41% pada pasien dengan apendikolit dan 25% pada pasien yang tidak memiliki apendikolit.

Luaran sekunder penelitian ini menunjukkan bahwa persentase kunjungan ke unit gawat darurat (UGD) setelah terapi pertama adalah 9% pada kelompok antibiotik dan 4% pada kelompok apendiktomi.  Persentase rawat inap setelah terapi pertama adalah 24% pada kelompok antibiotik dan 5% pada kelompok apendiktomi.

Tidak ada kematian pada penelitian ini. Efek samping serius dilaporkan terjadi pada 4 per 100 partisipan kelompok antibiotik dan 3 per 100 partisipan kelompok apendiktomi. Tingkat komplikasi berdasarkan National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) adalah 8,1 per 100 partisipan pada kelompok antibiotik dan 3,5 per 100 partisipan pada kelompok apendiktomi.

Tingginya angka komplikasi pada kelompok antibiotik banyak terjadi pada pasien yang memiliki apendikolit. Angka komplikasi infeksi juga lebih tinggi terjadi pada partisipan yang memiliki apendikolit.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik tidak inferior apabila dibandingkan dengan apendiktomi sebagai tata laksana apendisitis. Namun, perlu ada pertimbangan khusus untuk pasien yang memiliki apendikolit.

Kelebihan Penelitian

Penelitian ini bersifat multisenter dengan jumlah partisipan yang cukup banyak. Kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini cukup jelas, sehingga dapat meminimalkan risiko bias akibat faktor perancu. Penelitian ini juga menggunakan analisis intention to treat, sehingga mempertahankan kekuatan statistiknya.

Kekurangan Penelitian

Keterbatasan penelitian ini adalah durasi pemantauan yang pendek, sehingga kurang merepresentasikan angka rekurensi dan komplikasi jangka panjang. Studi ini juga merupakan studi pragmatis, sehingga tidak ada persyaratan yang spesifik untuk rawat inap atau regimen antibiotik yang diberikan.

Studi ini juga tidak melakukan blinding, sehingga dapat memengaruhi luaran penelitian. Selain itu, ada juga pasien yang masuk ke dalam kelompok apendiktomi tetapi menolak untuk menjalani operasi dan ada juga pasien dari kelompok antibiotik yang menjalani operasi meskipun tidak memenuhi kriteria yang ditentukan untuk operasi.

Aplikasi Penelitian di Indonesia

Penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik pada pasien apendisitis tidak inferior bila dibandingkan dengan apendiktomi. Namun, kejadian efek samping dan komplikasi selama pemantauan 90 hari tampak lebih tinggi pada pasien yang memiliki apendikolit dan hanya menerima antibiotik. Pasien seperti ini juga akhirnya lebih banyak menjalani apendiktomi.

Hasil penelitian ini dapat diaplikasikan di Indonesia, di mana wilayah-wilayah tertentu yang kesulitan menyediakan fasilitas apendiktomi dan tenaga ahli dapat memberikan pasien apendisitis antibiotik sebagai alternatif terapi. Namun, terapi alternatif dengan antibiotik ini sebaiknya hanya dilakukan pada pasien apendisitis yang belum mengalami komplikasi dan tidak memiliki apendikolit.

 

 

Referensi