Metode Konfirmasi Pemasangan Nasogastric Tube

Oleh dr. Hunied Kautsar

Konfirmasi pemasangan nasogastric tube (NGT) penting untuk dilakukan sebelum pemberian makanan dimulai untuk memastikan bahwa NGT sudah berada di dalam lambung. Terdapat beberapa metode untuk mengkonfirmasi posisi NGT. Artikel ini akan membahas tiga metode yang berdasarkan penelitian memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.

Sumber: AlexNB, Wikimedia commons, 2009. Sumber: AlexNB, Wikimedia commons, 2009.

Baku emas dari metode konfirmasi pemasangan nasogastric tube adalah foto radiografi (X-ray). Selain itu terdapat beberapa metode lain yang biasa disebut dengan bedside checking method, yakni pH testing, observation of bubbles, auscultation with insufflation of air, litmus paper, biochemical markers, capnography/colorimetric capnometry dan ultrasound. Di Indonesia, metode yang paling banyak digunakan adalah auskultasi dengan insuflasi udara; stetoskop ditempelkan di atas epigastrium untuk mendengarkan suara "whooosh" ketika 10-30 ml udara dialirkan melalui NGT. Namun metode ini tidak dapat diandalkan karena memiliki tingkat sensitivitas yang rendah jika dibandingkan dengan bedside checking method yang lain, terutama jika dibandingkan dengan pH testing.[1]

Pemeriksaan Radiografi (X-ray)

Pemeriksaan radiografi (X-ray) merupakan baku emas dari metode konfirmasi pemasangan nasogastric tube karena pemeriksaan radiografi dapat memberikan gambaran (visualisasi) dari jalur dan lokasi ujung NGT. Pada gambaran radiograf polos, NGT dinyatakan berada di tempat yang tepat bila ujung NGT terletak >10 cm dari gastro-oesophageal junction (pertemuan antara esofagus dan lambung). NGT yang terpasang dengan benar akan melintas secara vertikal di garis tengah atau sedikit di kiri garis tengah sampai melewati batas diafragma dan memasuki gastro-esophageal junction. Ujung NGT harus terlihat setidaknya 10 cm melewati gastro-esophageal junction tersebut.[2]

Walaupun merupakan baku emas dalam metode konfirmasi pemasangan nasogastric tube, pemeriksaan radiografi juga memiliki beberapa kekurangan yakni tidak praktis untuk dilakukan karena pasien harus berpindah tempat, tidak ekonomis jika harus dilakukan setiap kali akan menggunakan NGT dan paparan radiasi yang tinggi bagi pasien. Misinterpretasi dari gambaran radiografis juga bisa terjadi. Berdasarkan data dari National Patient Safety Agency, Inggris, dari tahun 2005 sampai 2010, 45% dari kasus membahayakan yang disebabkan oleh kesalahan penempatan NGT disebabkan oleh misinterpretasi gambaran radiografis.[3]

Pemeriksaan pH Aspirasi Lambung (pH Testing)

Pemeriksaan pH aspirasi lambung (pH Testing) merupakan pilihan pertama dari metode bedside checking untuk mengkonfirmasi letak NGT, berdasarkan rekomendasi The National Patient Safety Agency in the United Kingdom.[3] Beberapa penelitian meneliti nilai pH aspirasi yang dapat mengindikasikan bahwa aspirasi berasal dari lambung. Hasil dari penelitian menyatakan bahwa nilai batas yang memiliki tingkat sensitivitas tertinggi untuk menandakan bahwa ujung NGT terletak di dalam lambung adalah jika aspirasi yang diperoleh memiliki nilai pH ≤ 5,5[4]. Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil dari >1.200 sampel yang dikumpulkan selama lebih dari 8 tahun oleh Saint Louis School of Nursing, Amerika Serikat, yang menyatakan bahwa pH dari asam lambung biasanya memiliki nilai 1-5, sedangkan pH aspirasi yang berasal dari usus atau saluran pernafasan memiliki nilai ≥7.[5]

Penelitian terhadap pemasangan 331 nasogastric tube menyatakan bahwa sampel aspirasi dengan nilai pH ≤ 5,5 membuktikan bahwa ujung NGT terletak di dalam lambung. Ketika aspirasi dapat diperoleh, pengukuran pH aspirasi memiliki nilai sensitivitas sebesar 78,4% dan nilai spesifisitas sebesar 85,7%. Namun penelitian ini juga membuktikan bahwa pengambilan aspirasi sesaat setelah pemasangan nasogastric tube hanya dapat dilakukan pada 160 partisipan. Pada 110 partisipan, aspirasi baru bisa diperoleh setelah dilakukan insuflasi udara ke dalam NGT, memposisikan badan pasien ke arah lateral dan mencoba lagi setelah 1 jam. Jika kelompok ini dimasukkan ke dalam kalkulasi maka nilai sensitivitas dari pengukuran pH aspirasi meningkat hingga 81,6%. Pada 61 partisipan dalam penelitian ini, metode pengukuran pH aspirasi tidak dapat digunakan karena aspirasi tidak dapat diperoleh.[1]

Hasil dari penelitian di atas mengindikasikan bahwa pemeriksaan pH aspirasi merupakan metode yang dapat diandalkan namun tidak bersifat universal karena ada beberapa pasien yang tidak dapat diperoleh aspirasinya. Keterbatasan yang lain adalah adanya faktor yang dapat mengubah pH asam lambung. Penelitian mengenai pH lambung yang diadakan oleh Saint Louis School of Nursing diadakan di dalam kondisi yang spesifik yakni setelah partisipan berpuasa selama minimal 4 jam. Pada pasien yang mendapatkan makanan secara kontinu, asupan makanan akan mempengaruhi nilai pH aspirasi lambung sehingga batasan nilai pH ≤ 5 tidak dapat diaplikasikan pada kelompok pasien ini.

Untuk mengetahui nilai pH aspirasi lambung sebaiknya digunakan pH strip karena pH strip menampilkan hasil yang lebih spesifik (perbedaan warna lebih terlihat pada setiap peningkatan nilai sebesar 0,5) jika dibandingkan dengan kertas litmus. Berdasarkan teori, kertas litmus biru akan berubah menjadi merah jika terkena cairan asam, namun kertas litmus biru akan berubah menjadi pink jika terkena cairan dengan pH 6-7. Nilai pH 6-7 merupakan nilai yang tidak dapat dipakai untuk menentukan asal dari aspirasi (lambung atau saluran pernafasan).[4] Sehingga pemakaian kertas litmus untuk mengecek nilai pH aspirasi tidak disarankan.

Capnography dan Colorimetric Capnometry

Salah satu metode konfirmasi pemasangan nasogastric tube yang dapat dilakukan jika aspirasi tidak dapat diperoleh adalah capnography dan colorimetric capnometry. Capnography adalah analisis kontinu dan pencatatan tingkat karbon dioksida menggunakan teknologi infra merah. Tingkat karbon dioksida diukur dalam partial pressure in millimeters of mercury dan juga dalam bentuk gelombang (waveform).[6] Colorimetric capnometry juga dapat mendeteksi aliran karbon dioksida namun alat yang digunakan adalah kertas saring yang peka terhadap perubahan pH. Kertas tersebut akan berubah warna dari ungu menjadi kuning jika terkena aliran karbon dioksida.[6] Jika terdapat aliran karbon dioksida dari ujung NGT maka dapat dikatakan bahwa ujung NGT terletak di dalam saluran pernafasan.

Sebuah studi meta analisis menganalisa sembilan uji kontrol terkendali untuk menilai kemampuan diagnostik capnography dan colorimetric capnometry sebagai metode konfirmasi pemasangan nasogastric tube. Empat uji kontrol terkendali memasukkan NGT ke dalam endotracheal tube (ETT) kemudian tingkat karbon dioksida diukur dengan menggunakan colorimetric capnometry. Dua uji kontrol terkendali lainnya memasukkan NGT ke dalam ETT atau tracheostomy kemudian tingkat karbon dioksida diukur dengan menggunakan capnography. Kedua metode tersebut terbukti dapat mendeteksi posisi NGT di dalam trakea dengan tingkat akurasi 100%. Pemakaian capnography untuk mendeteksi posisi NGT di dalam trakea memiliki tingkat akurasi yang sama dengan pemakaian colorimetric capnometry.[7]

Walaupun beberapa penelitian menyatakan bahwa capnography dan capnometry memiliki tingkat akurasi tinggi dalam mendeteksi posisi NGT di dalam trakea, metode ini tidak luput dari kekurangan. Sebuah penelitian menyatakan bahwa refluks dari isi lambung dapat menyebabkan kontaminasi pada NGT sehingga dapat menampilkan hasil yang false positive ketika colorimetric capnometry digunakan untuk mengkonfirmasi posisi NGT.[10] Selain itu, konsumsi minuman berkarbonasi dan obat-obatan seperti natrium bikarbonat dapat memicu produksi karbon dioksida di dalam lambung.[8]

Kesimpulan

Dari tiga metode konfirmasi pemasangan nasogastric tube yang dibahas dalam artikel ini, belum ada metode yang sempurna, setiap metode memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Namun tiga metode yang dibahas dalam artikel ini memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dari metode auskultasi dengan insuflasi udara. Oleh karena itu, dokter sebaiknya tidak lagi menggunakan auskultasi dengan insuflasi udara sebagai metode konfirmasi pemasangan nasogastric tube mengingat risiko komplikasi yang tinggi jika terjadi kesalahan posisi nasogastric tube. Pemberian makanan, obat-obatan, atau substansi lainnya melalui nasogastric tube yang terpasang pada posisi yang salah dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, pneumonitis, dan bahkan kematian.

Pemeriksaan radiografi tetap menjadi gold standar karena dapat memberikan visualisasi posisi NGT, namun metode ini juga memiliki beberapa keterbatasan yakini tidak praktis, memiliki resiko radiasi dan tidak ekonomis. Oleh karena itu pemilihan metode konfirmasi pemasangan nasogastric tube harus disesuaikan dengan kondisi klinis pasien, ketersediaan alat dan bahan serta faktor pembiayaan.

Referensi