Terapi Operatif vs Nonoperatif untuk Adhesive Small Bowel Obstruction

Oleh :
dr. Sonny Seputra, Sp.B, M.Ked.Klin, FINACS

Terapi pada episode pertama adhesive small bowel obstruction (ASBO) atau obstruksi usus halus adhesif dapat dilakukan secara operatif dan nonoperatif. Dalam memilih terapi untuk ASBO, perlu dipertimbangkan risiko dan manfaat dari masing-masing modalitas.

75% dari kasus obstruksi usus halus disebabkan oleh adhesi intraabdomen. Obstruksi usus halus yang disebabkan oleh adhesi ini disebut sebagai adhesive small bowel obstruction (ASBO).

shutterstock_360227828-min

Pembentukan adhesi diperkirakan terjadi hampir  pada semua kasus pasca operasi abdomen. Faktor terpenting dalam terjadinya ASBO adalah jenis operasi dan tingkat kerusakan peritoneum. Pembedahan kolon dan rektum memiliki risiko adhesi yang tinggi. Total kolektomi dengan ileal pouch-anal anastomosis adalah prosedur operasi dengan insidensi tertinggi untuk terjadinya ASBO yaitu sebesar 19,3%. Prosedur berisiko tinggi lainnya untuk terjadinya adhesi antara lain operasi ginekologi (11,1%) dan kolektomi terbuka (9,5%).[1-3]

Dilema dalam Manajemen Adhesive Small Bowel Obstruction

70-80% kasus adhesive small bowel obstruction (ASBO) yang ditata laksana dengan tindakan nonoperatif dilaporkan mengalami perbaikan gejala. Namun, dilema pemilihan tata laksana terjadi karena manajemen nonoperatif akan tetap meninggalkan adhesi di dalam abdomen, sedangkan intervensi operatif dapat menyebabkan terbentuknya adhesi baru. Masih adanya adhesi intraabdomen ataupun terbentuknya adhesi baru berisiko menimbulkan rekurensi ASBO.[4,5]

Rekomendasi manajemen ASBO saat ini adalah untuk melakukan percobaan manajemen nonoperatif pada pasien tanpa tanda-tanda iskemia usus. Intervensi operatif direkomendasikan hanya pada kasus yang tidak menunjukkan adanya resolusi klinis. Pedoman yang ada saat ini memprioritaskan manajemen nonoperatif dengan tujuan untuk menghindari risiko yang terkait dengan intervensi bedah sebisa mungkin.[6]

Namun perlu diperhatikan bahwa angka rekurensi ASBO cukup tinggi. Dengan setiap episode tambahan ASBO, risiko rekurensi meningkat dan selang waktu antar episode rekurensi memendek. Keputusan untuk menghindari operasi pada episode pertama ASBO dianggap dapat mengabaikan beban biaya perawatan akan kekambuhan di masa depan dan tidak mempertimbangkan risiko rekurensi yang potensial dari penyakit ini.[5]

Keuntungan dan Risiko Terapi Nonoperatif pada Adhesive Small Bowel Obstruction

Pedoman tata laksana adhesive small bowel obstruction (ASBO) yang dibuat di Bologna pada tahun 2010 dan dihadiri oleh 13 ahli internasional, menyebutkan bahwa pada kondisi tidak adanya tanda-tanda strangulasi dan riwayat muntah persisten atau gambaran-gambaran khas pada CT scan abdomen (cairan bebas, edema mesenterika, feses pada usus halus, dan devaskularisasi intestinal), maka pasien dengan ASBO parsial dapat dikelola dengan aman menggunakan Non Operative Management (NOM) dan wajib dilakukan dekompresi dengan Nasogastric Tube (NGT).

Pasien-pasien dengan kondisi di atas adalah kandidat yang baik untuk menjalani pemeriksaan Water Soluble Contrast Medium (WSCM), seperti amidotrizoate atau gastrograffin, dengan tujuan diagnostik dan terapeutik. Hasil pemeriksaan ini dapat digunakan untuk memprediksi resolusi ASBO. Bila pada hasil pemeriksaan kontras yang larut dalam air ini dapat mencapai kolon pada xray dalam waktu 24 jam sejak pemberian kontras, maka diprediksi akan terjadi resolusi. WSCM dapat diberikan baik secara oral atau melalui NGT sebanyak 50-150 ml, baik segera pada saat admisi di rumah sakit atau setelah upaya awal terapi konservatif selama 48 jam.

Keuntungan penggunaan WSCM untuk ASBO ini adalah sebagai terapi yang aman dan mengurangi kebutuhan untuk operasi, waktu untuk resolusi, dan lama tinggal di rumah sakit. Terapi nonoperatif pada pasien tanpa tanda-tanda strangulasi atau peritonitis dapat diperpanjang hingga 72 jam. Namun disarankan operasi bila NOM gagal setelah 72 jam.

Sementara itu, risiko dari terapi nonoperatif adalah tingkat rekurensi yang lebih tinggi dan waktu yang lebih singkat untuk readmisi ke rumah sakit. Perlu diketahui bahwa WSCM tidak mempengaruhi tingkat kekambuhan atau kekambuhan yang membutuhkan pembedahan bila dibandingkan dengan terapi konservatif tradisional tanpa WSCM. [6]

Keuntungan dan Risiko Terapi Operatif pada Adhesive Small Bowel Obstruction

Indikasi operasi pada adhesive small bowel obstruction (ASBO) adalah pada kondisi strangulasi usus atau gagal dengan terapi nonoperatif yang adekuat. Keterlambatan pengambilan keputusan untuk operasi dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien.

Pendekatan operasi yang disarankan untuk kasus ASBO strangulasi  adalah operasi terbuka (laparotomi). Namun, operasi laparotomi dan adhesiolisis yang berulang dapat memperburuk proses pembentukan adhesi berikutnya dan menaikkan tingkat keparahannya. Sementara itu, pemilihan tindakan operatif untuk kondisi awal ASBO masih menjadi kontroversi. Dengan berkembangnya teknik operasi minimal invasif, dapat dilakukan operasi laparoskopik adhesiolisis pada episode pertama ASBO dengan dugaan adhesi oleh karena band tunggal (single band).

Pada sebagian besar operasi abdominal, pendekatan laparoskopi dikaitkan dengan insidensi ASBO yang lebih rendah secara signifikan atau readmisi rumah sakit terkait adhesi yang lebih rendah. Readmisi rumah sakit terkait adhesi adalah sebesar 7,1% pada operasi kolesistektomi terbuka dibanding 0,2% pada kolesistektomi laparoskopik, 9,5% pada kolektomi terbuka dibanding 4,3% pada kolektomi laparoskopik, 15,6% pada histerektomi abdominal total terbuka dibanding 0% pada histerektomi abdominal total laparoskopik, dan 23,9% pada operasi adneksa terbuka dibanding 0% pada operasi adneksa laparoskopik. Hanya pada operasi appendektomi tidak ada perbedaan di antara kedua teknik dalam tingkat readmisi rumah sakit terkait adhesi.

Keuntungan dari manajemen operatif dibanding nonoperatif pada kondisi ASBO tanpa tanda strangulasi adalah menurunkan angka rekurensi. Sebuah studi oleh Fevang et al pada tahun 2004 mengenai prognosis jangka panjang (rerata follow-up 10 tahun dan follow-up paling lama 40 tahun) pasca operasi pada ASBO, menunjukkan bahwa operasi dapat menurunkan risiko rekurensi ASBO. [8] Namun, manfaat dari  operasi harus seimbang dengan risiko yang terkait dengan operasi, terutama untuk pasien dengan komorbiditas dan usia lanjut. Morbiditas terkait manajemen operatif ASBO dapat menurunkan kualitas hidup pasien. Adanya riwayat diabetes mellitus, nefropati kronik, penyakit paru obstruktif, dan terapi steroid dapat meningkatkan morbiditas pada pasien post operasi ASBO.  [7]

Perbandingan Terapi Nonoperatif dan Operatif pada Episode Pertama Adhesive Small Bowel Obstruction

Sebuah penelitian kohort yang dipublikasikan pada tahun 2019 menelaah mengenai perbandingan terapi operatif dan nonoperatif pada episode pertama adhesive small bowel obstruction (ASBO). Penelitian dilakukan terhadap 27.904 pasien dengan episode pertama ASBO. Sebanyak 6.186 pasien (22.2%) menjalani terapi operatif. Probabilitas mendapatkan terapi operatif menurun pada setiap episode, yaitu dari 22,2% pasien yang menjalani operasi karena episode pertama ASBO, menjadi 16,6% pasien yang menjalani operasi karena episode kedua ASBO, hingga 11,8% pasien yang menjalani operasi untuk episode ketiga ASBO.

Pasien yang menjalani manajemen operatif dilaporkan memiliki risiko kekambuhan yang lebih rendah (13,0%) dibandingkan pasien yang menjalani manajemen nonoperatif (21,3%) dengan hazard ratio 0,62. Insidensi kekambuhan jangka panjang (kumulatif 5 tahun) juga secara signifikan lebih rendah di antara pasien yang menjalani manajemen operatif (11,2%) dibanding yang menjalani manajemen nonoperatif (19,2%).  [9]

Kesimpulan

Terapi adhesive small bowel obstruction (ASBO) terdiri atas terapi nonoperatif dan operatif. Pada kondisi ASBO tanpa tanda strangulasi, dapat dicoba manajemen nonoperatif selama 48 jam dan memberikan Water Soluble Contrast Medium (WSCM) pada pasien dengan tujuan diagnostik sekaligus terapeutik. Namun, terapi nonoperatif memiliki tingkat rekurensi yang lebih tinggi dan waktu untuk readmisi yang lebih singkat. Terapi operatif dapat dipertimbangkan pada episode pertama ASBO karena dikaitkan dengan penurunan risiko kekambuhan secara signifikan. Pendekatan laparoskopik dapat digunakan pada kondisi episode pertama ASBO dengan kecurigaan adhesi oleh karena single band. Pendekatan laparoskopik memiliki risiko adhesi ulang yang lebih rendah. Pada kondisi strangulasi usus, operasi dengan pendekatan terbuka (laparotomi) menjadi pilihan utama.

Pemilihan manajemen untuk kasus episode pertama ASBO perlu menimbang risiko yang terkait dengan operasi, komorbiditas pasien, dan ada atau tidaknya tanda strangulasi.

Referensi