Pasien wanita usia 65 tahun dengan perdarahan pons - Diskusi Dokter

general_alomedika

Alo dokter. Selamat pagi, saya ingin coba bertanya. Saya mendapat kasus stroke hemoragik pada pasien wanita Ny. T 65 thDatang dibawa keluarga, 1 jam smrs...

Diskusi Dokter

  • Kembali ke komunitas
  • Pasien wanita usia 65 tahun dengan perdarahan pons

    12 November 2020, 09:31

    Alo dokter. 

    Selamat pagi, saya ingin coba bertanya. 

    Saya mendapat kasus stroke hemoragik pada pasien wanita 

    Ny. T 65 th

    Datang dibawa keluarga, 1 jam smrs saat beristirahat tiba tiba tidak sadarkan diri dan muntah 1x (tidak proyektil, di igd muntah 2x) 

    Melalui aloanamesis keluhan demam, sesak nafas, batuk, gg bab bak, bicara pelo, kelemahan sisi tubuh disangkal. 

    Pasien memiliki riwayat stroke (tidak ingat kapan) 

    Pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak pernah minum obat 

    Riwayat dm disangkal 

    Pemeriksaan fisik 

    Tk gcs e1m2v1 

    Ku sakit berat 

    Td 280/130 

    N 75 

    Rr 25

    Spo2 97 dgn nrm 10 lpm

    Pemeriksaan 

    mata pupil 2mm/2mm refleks cahaya minimal 

    Plika nasolabiasi tampak simetris 

    Thorak 

    Cor bj1-2 reguler m-g- 

    Pulmo vbs+ r- w- 

    Abdomen bu4-5x supel

    Eks akral hangat crt 2 detik 

    Pemeriksaan refleks patologis - 

    Refleks fisiologis sulit dinilai

    Terapi awal 

    Manitol loading 250mg 

    Perdipin 5mg/jam 

    Citicolin 500mg 

    Head up 30

    Ceftriakson 2gr 

    Omz 40mg 

    Ondancetron 8 mg 


    Dari teman sejawat sekalian, 

    Apakah perdarahan di pons, mengingat lokasi nya, akan selalu di treatment konservatif atau dapat kemungkinan di lakukan operasi bedah saraf ? 

    Apakah jika dokter sekalian mendapat pasien seperti kasus ini. Apakah ada tambahan terapi atau pemeriksaan lain yang dapat dilakukan? 

    Saat ini didapatkan perdarahan pons 14,6 ml

    +1
12 November 2020, 09:32
Pemasangan NGT dan DC sudah dilakukan, dengan produksi selang NGT kecoklatan
12 November 2020, 13:52

Alo Dok, saya coba menjawab, ya.

Surgical treatment bisa dilakukan karena volume perdarahan > 10 ml.

Jadi kalau saya menerima pasien ini, akan saya rencanakan untuk rujuk. Selama menunggu, yang akan diperhatikan untuk neuroproteksi, antara lain:

- Amankan airway

- Oksigenasi, dengan menjaga PaO2 >60 dan PaCO2 35-50

- Head up 30 derajat

- Mantain tekanan darah

- Monitor suhu tubuh, watch out for pneumonitis dari aspirasi. Beri paracetamol jika t > 38 C 

- Profilaksis antibiotik untuk pneumonia aspirasi

Source:

https://emedicine.medscape.com/article/1163977-treatment#d5

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-017-4764-6

Mohon koreksi atau saran tambahan dari sejawat yang lain. Terima kasih :)

12 November 2020, 14:55
Alo dokter, izin ikut berdiskusi. Untuk pertanyaan pertama mengenai indikasi operasi perdarahan pons. Ada beberapa tipe operasi yang bisa dilakukan, yaitu evakuasi hematoma dan diversi LCS.
Pertama mengenai evakuasi hematoma. Studi mengenai indikasi operasi pada kasus spontaneous brainstem hemorrhage masih sangat jarang dan kontroversial. Ada sebuah studi klasifikasi brainstem hemorrhage berdasarkan Chung dan Park 1992 yang membagi berdasarkan lokasi: 1) small unilateral tegmental, 2) basal tegmental, 3) bilateral tegmental, 4) masif. Survival rate pada tipe unilateral tegmental tertinggi sedangkan tipe masif terendah. Pada studi oleh Hao et al, operasi evakuasi hematoma diindikasikan bila GCS <\ 8, dan volume >/ 5 cc (terkonsentrasi dan superfisial) serta onset <6 jam (tidak wajib tapi prognosis lebih baik) . Namun studi tersebut juga menyebutkan bahwa bila volume hematoma >10 cc (seperti pasien dokter), prognosisnya buruk baik konservatif atau operasi. Kemudian menurut remomendasi AHA/ ASA tentang hematoma primer di fossa posterior, operasi direkomendasikan untuk cerebellar hemorrhage tetapi tidak pada brainstem hemorrhage (bahkan guideline jelas tidak menyarankan operasi pada kasus ini). Perkembangan terbaru ada beberapa studi tentang hemicraniectomy dan pendekatan minimal invasif, tapi jumlah sampel untuk brainstem hemorrhage masih sangat sedikit. Perlu dipertimbangkan juga kesiapan fasilitas dan sumber daya di lokasi dokter bila dipilih operasi mengingat brainstem mengandung banyak jaras penting seperti ARAS. Ada tipe operasi lain yang masih mungkin dilakukan yaitu diversi LCS. Pasien brainstem hemorrhage bisa berisiko perdarahan melebar ke ventrikel 4 dan menyebabkan hidrosefalus. Oleh karena itu, dibanding evakuasi hematoma, lebih sering dilakukan EVD (extraventricular drainage) atau VP-shunt tergantung pertimbangan dokter bedah. Untuk pertanyaan kedua mengenai manajemen, panduan penanganan mungkin dapat disesuaikan dengan panduan AHA.
1) Target tekanan darah yang direkomendasikan panduan terbaru untuk stroke hemoragik adalah bila TDS 150-220 mmHg maka diturunkan hingha 140 mmHg (jika tidak ada kontraindikasi). Sedangkan bila TDS >220 mmHg, pertimbangkan penurunan agresif dengan infus intravena kontinu serta monitoring TD ketat.
2) Monitoring dan manajemen di ICU/ Stroke Unit
3) Manajemen glukosa mencegah hipo/hiperglikemia
3) Terapi demam
4) Obat anti kejang bila ada kejang atau perubahan status mental disertai gelombang bangkitan pada EEG. Profilaksis antikejang tidak direkomendasikan
Selebihnya mungkin bisa dilihat juga di two tier management TBI dalam menurunkan ICP. Demikian, mohon masukan, koreksi, dan saran dari yang lain. Terima kasih. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/str.0000000000000069https://smw.ch/article/doi/smw.2019.20062https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6940125/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6188453/https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-019-05805-9