Konsul pasien 90 tahun dengan penurunan kesadaran jatuh di kamar mandi - Diskusi Dokter

general_alomedika

wanita 90th datang dengan penurunan kesadaran setelah jatuh terpeleset. posisi kepala sisi kiri terbentur lantai.pada pemeriksaan didapatkanVS TD 180/90GCS...

Diskusi Dokter

  • Kembali ke komunitas
  • Konsul pasien 90 tahun dengan penurunan kesadaran jatuh di kamar mandi

    26 September 2018, 07:43

    wanita 90th datang dengan penurunan kesadaran setelah jatuh terpeleset. posisi kepala sisi kiri terbentur lantai.

    pada pemeriksaan didapatkan

    VS TD 180/90

    GCS E3V3M3

    kepala regio parietal S cephalhematome ukuran 11cm

    reflek pupil anisokor

    motorik 333/555

    dilakukan CT scan kepala dan ro. thorax

    dengan hasil terlampir

    tatalaksana untuk pasien ini bagaimana dok?

    apakah mungkin pasien mengalami stroke perdarahan dlu sebelum terjatuh?

    untuk ro. thorak itu gambaran apa ya dok? keluhan sesak tidak ada.

26 September 2018, 08:08

Alo dokter Jeffry!

Thankyou for sharing! Kasusnya menarik sekali, dan saya sendiri pernah menemukan pasien geriatri yang datang dengan penurunan kesadaran karena terjatuh di kamar mandi.

Untuk perdarahan intrakranialnya dok, sebetulnya bisa dua-duanya. Bisa karena stroke hemmorhagik kemudian pasien jatuh. Tapi bisa juga karena jatuhnya kemudian menimbulkan perdarahan. Kalo melihat dari CT Scan-nya, dugaan saya sepertinya lebih ke arah stroke hemmorhagik dok. Namun, terlihat juga ada edema serebri di sekitar perdarahannya dan sepertinya mulai ada midline shift.

Untuk foto thorax nya, sebetulnya agak meragukan dok.. Mungkin dokter bisa kembali ke klinisnya. Apabila memang ada pneumothorax sebesar itu, seharusnya sudah ada emphisema subkutis dan abnormalitas breathing. Saat di auskultasi, bagaimana bunyi napas di sisi kanan tsb dok?

Pada pasien ini agak dilema juga ya dok. Prognosisnya tidak terlalu bagus. Kalo menurut saya, pendekatan penatalaksanaan sebaiknya konservatif. Mengingat pasien geriatri yang kemungkinan komplikasinya lebih tinggi apabila dilakukan penatalaksanaan invasif. Keluarga pasien juga sebaiknya diedukasi bahwa kondisi pasien cukup berat dengan kemungkinan sembuh yang kecil. cmiiw.

26 September 2018, 08:28

Alo Dok, 

Kasusnya cukup sering didengar dan ditemui dalam praktik sehari-hari yah, Dok... setuju dengan dr Bedry, kemungkinan lebih ke arah penyebab stroke hemorrhagik Dok, mengakibatkan pasien jatuh. 

Untuk gambaran rontgen dada, yang saya dapat lihat memang gambaran yang sesuai untuk kondisi pneumothorax kanan, tapi yang agak membingungkan memang kenapa tidak ada keluhan sesak nafas.... juga seperti yang dr Bedry infokan, mungkin bisa kembali lagi pada klinisnya, Dok... apakah dari pemeriksaan fisik memang dari klinis mendukung ke arah itu?

Dan memang karena pasien geriatri dan seperti kita ketahui bahwa prognosis dari stroke hemorrhagik memang lebih ad malam dibanding dengna stroke non hemorrhagik, maka lebih baik dikomunikasikan dan edukasi dengan baik kepada keluarganya mengenai  risk benefit dari pilihan-pilihan terapinya baik konservatif atau kah memang ingin penanganan operasi.

26 September 2018, 09:35
dr. Willy
dr. Willy
Dokter Umum

ALO dr Jeffry,

Kalo pendapat saya si dok, dengan usia 90 tahun, pertama-tama kita harus set targetnya dulu, dengan menilai bagaimana kualitas hidupnya sebelum jatuh. Kalau masih aktif bekerja, mungkin kita bisa lebih agresif dalam terapi.


Dengan Perdarahan intrakranial dan GCS di bawah 10, risiko untuk kejang dan henti napas lumayan tinggi ya dok, jadi kemungkinan perlu dirawat di ruang intensif, dengan sebelumnya dibicarakan dengan keluarga apakah bila terjadi henti napas, ingin dipasang ETT atau tidak. 

 

Untuk perdarahan intrakranial saya lebih cenderung ke arah cedera ya dok, mengingat mekanisme jatuhnya jelas, terpleset dan terbentur di kepala sebelah kiri. Di CT nya juga terdapat hematom di sebelah kiri. Tetapi tidak menutup kemungkinan ada stroke perdarahan sebelumnya.

 

Untuk keperluan craniotomy perlu mempertimbangkan banyak hal mungkin seperti usia, kualitas hidup sebelum jatuh, kesadaran, dan gambaran CT scan. CT scannya saya lihat ada edema cerebri, namun midline shiftnya minimal. Kalau pendapat saya mungkin terapinya konservatif dok, sambil pantau GCS, bila semakin turun kemungkinan perdarahan bertambah dan perlu dilakukan craniotomy.

 

Terapi konservatifnya sendiri mungkin

1. Berikan diuretik osmotik seperti mannitol untuk mengurangi edema dan tekanan intrakranial, dengan sebelumnya periksa fungsi ginjalnya.

2. Bila sebelumnya pasien minum antikoagulan, mungkin perlu di cek profil hemostasis dan bila perlu diberikan reverse antikoagulannya dok. Atau bisa diberikan antifibrinolitik agen seperti asam traneksamat.

3. Untuk tekanan darah, mungkin belum perlu diturunkan ya dok (target MAP 130, di pasien ini masih 120), walaupun belum diketahui target yang optimal untuk menurunkan tekanan darah pada perdarahan intrakranial.

4. Pemberian PPI untuk cegah stress ulcer yang bisa menambah masalah pada pasien ini.

5. Kalori dan cairan cukup serta penjelasan hal yang terburuk kepada keluarga.

Mungkin itu dok kalau pendapat saya.

 

Kalau Foto thoraxnya, saya melihat ada pelebaran mediastinum ya dok, cuma mengingat usia 90 tahun, kemungkinan massa mediastinum bisa disingkirkan. Mungkin hanya potongan pembuluh darah saja dok yang tampak di xray. 

 

Mungkin dokter saraf atau dokter bedah saraf punya pendapat lain, bisa share disini, CMIIW.

Semoga membantu, terima kasih. 

 

 

26 September 2018, 11:54
dr.dhira atman, sp.BS
dr.dhira atman, sp.BS
Dokter Spesialis Bedah
halo dok. ijin menginfokan dari dr bedah syarafnya. saya setuju itu stroke perdarahan dengan perdarahan subarachnoid yang mengisi sylvian fissure kiri.
idealnya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut apakah perdarahan subaraknoidnya disebabkan oleh aneurisma yg pecah atau tidak. bila memang karena aneurisma perlu ada tindakan lebih lanjut.
mungkin akan lebih baik bila ada gambar ct scan yg lengkap biar saya tahu perdarahannya seberaba besar.
terima kasih sebelumnya
26 September 2018, 11:58
dr.dhira atman, sp.BS
dr.dhira atman, sp.BS
Dokter Spesialis Bedah
bila gcs tetap 9 dan anisokor tetap ada, ada baiknya untuk dilakukan ct scan kontrol. bila sudah ada midline shift lebih dari 5 mm dan massa perdarahan semakin membesar, ada baiknya untuk menyelamatkan nyawa pasien dari bahaya herniasi otak ubtuk segera dilakukan kraniektomi dekompresi alias buka tulang kepala secara besar di sebelah kiri. terima kasih sebelumnya. dhira atman.
26 September 2018, 16:32

dr.Bedry Qintha
Sep 26, 2018 at 08:08 am

Alo dokter Jeffry!


Thankyou for sharing! Kasusnya menarik sekali, dan saya sendiri pernah menemukan pasien geriatri yang datang dengan penurunan kesadaran karena terjatuh di kamar mandi.


Untuk perdarahan intrakranialnya dok, sebetulnya bisa dua-duanya. Bisa karena stroke hemmorhagik kemudian pasien jatuh. Tapi bisa juga karena jatuhnya kemudian menimbulkan perdarahan. Kalo melihat dari CT Scan-nya, dugaan saya sepertinya lebih ke arah stroke hemmorhagik dok. Namun, terlihat juga ada edema serebri di sekitar perdarahannya dan sepertinya mulai ada midline shift.


Untuk foto thorax nya, sebetulnya agak meragukan dok.. Mungkin dokter bisa kembali ke klinisnya. Apabila memang ada pneumothorax sebesar itu, seharusnya sudah ada emphisema subkutis dan abnormalitas breathing. Saat di auskultasi, bagaimana bunyi napas di sisi kanan tsb dok?


Pada pasien ini agak dilema juga ya dok. Prognosisnya tidak terlalu bagus. Kalo menurut saya, pendekatan penatalaksanaan sebaiknya konservatif. Mengingat pasien geriatri yang kemungkinan komplikasinya lebih tinggi apabila dilakukan penatalaksanaan invasif. Keluarga pasien juga sebaiknya diedukasi bahwa kondisi pasien cukup berat dengan kemungkinan sembuh yang kecil. cmiiw.

trimakasih dok. saya juga heran untuk thoraknya. krn tidak ada tanda2 gangguan suara nafas. untuk bacaan radiologi krn langsung dari ugd blm ada.

suara nafasnya vesikuler kedua lapang

26 September 2018, 16:32

dr. Ranti Phussa
Sep 26, 2018 at 08:28 am

Alo Dok, 

Kasusnya cukup sering didengar dan ditemui dalam praktik sehari-hari yah, Dok... setuju dengan dr Bedry, kemungkinan lebih ke arah penyebab stroke hemorrhagik Dok, mengakibatkan pasien jatuh. 

Untuk gambaran rontgen dada, yang saya dapat lihat memang gambaran yang sesuai untuk kondisi pneumothorax kanan, tapi yang agak membingungkan memang kenapa tidak ada keluhan sesak nafas.... juga seperti yang dr Bedry infokan, mungkin bisa kembali lagi pada klinisnya, Dok... apakah dari pemeriksaan fisik memang dari klinis mendukung ke arah itu?

Dan memang karena pasien geriatri dan seperti kita ketahui bahwa prognosis dari stroke hemorrhagik memang lebih ad malam dibanding dengna stroke non hemorrhagik, maka lebih baik dikomunikasikan dan edukasi dengan baik kepada keluarganya mengenai  risk benefit dari pilihan-pilihan terapinya baik konservatif atau kah memang ingin penanganan operasi.

tidak dok. suara paru bersih. saya juga heran dengan gambaran thoraknya

26 September 2018, 16:32

Willy
Sep 26, 2018 at 09:35 am

ALO dr Jeffry,


Kalo pendapat saya si dok, dengan usia 90 tahun, pertama-tama kita harus set targetnya dulu, dengan menilai bagaimana kualitas hidupnya sebelum jatuh. Kalau masih aktif bekerja, mungkin kita bisa lebih agresif dalam terapi.



Dengan Perdarahan intrakranial dan GCS di bawah 10, risiko untuk kejang dan henti napas lumayan tinggi ya dok, jadi kemungkinan perlu dirawat di ruang intensif, dengan sebelumnya dibicarakan dengan keluarga apakah bila terjadi henti napas, ingin dipasang ETT atau tidak. 


 


Untuk perdarahan intrakranial saya lebih cenderung ke arah cedera ya dok, mengingat mekanisme jatuhnya jelas, terpleset dan terbentur di kepala sebelah kiri. Di CT nya juga terdapat hematom di sebelah kiri. Tetapi tidak menutup kemungkinan ada stroke perdarahan sebelumnya.


 


Untuk keperluan craniotomy perlu mempertimbangkan banyak hal mungkin seperti usia, kualitas hidup sebelum jatuh, kesadaran, dan gambaran CT scan. CT scannya saya lihat ada edema cerebri, namun midline shiftnya minimal. Kalau pendapat saya mungkin terapinya konservatif dok, sambil pantau GCS, bila semakin turun kemungkinan perdarahan bertambah dan perlu dilakukan craniotomy.


 


Terapi konservatifnya sendiri mungkin


1. Berikan diuretik osmotik seperti mannitol untuk mengurangi edema dan tekanan intrakranial, dengan sebelumnya periksa fungsi ginjalnya.


2. Bila sebelumnya pasien minum antikoagulan, mungkin perlu di cek profil hemostasis dan bila perlu diberikan reverse antikoagulannya dok. Atau bisa diberikan antifibrinolitik agen seperti asam traneksamat.


3. Untuk tekanan darah, mungkin belum perlu diturunkan ya dok (target MAP 130, di pasien ini masih 120), walaupun belum diketahui target yang optimal untuk menurunkan tekanan darah pada perdarahan intrakranial.


4. Pemberian PPI untuk cegah stress ulcer yang bisa menambah masalah pada pasien ini.


5. Kalori dan cairan cukup serta penjelasan hal yang terburuk kepada keluarga.


Mungkin itu dok kalau pendapat saya.


 


Kalau Foto thoraxnya, saya melihat ada pelebaran mediastinum ya dok, cuma mengingat usia 90 tahun, kemungkinan massa mediastinum bisa disingkirkan. Mungkin hanya potongan pembuluh darah saja dok yang tampak di xray. 


 


Mungkin dokter saraf atau dokter bedah saraf punya pendapat lain, bisa share disini, CMIIW.


Semoga membantu, terima kasih. 


 


 

trimakasih feedbacknya dok. lengkap sekali dan bermanfaat.

26 September 2018, 16:34

dr.dhira atman
Sep 26, 2018 at 11:58 am

bila gcs tetap 9 dan anisokor tetap ada, ada baiknya untuk dilakukan ct scan kontrol. bila sudah ada midline shift lebih dari 5 mm dan massa perdarahan semakin membesar, ada baiknya untuk menyelamatkan nyawa pasien dari bahaya herniasi otak ubtuk segera dilakukan kraniektomi dekompresi alias buka tulang kepala secara besar di sebelah kiri. terima kasih sebelumnya. dhira atman.

trimakasih dok feedbacknya.

ada ct scan lengkapnya tp saya ribet menyembunyikan identitasnya jd saya ambil sampel lesi terluass. cukup luas perdarahanya kira2 sampai 7 slice