Rekam Medis Elektronik

Rekam medis elektronik (RME) merupakan salah satu bentuk informasi kesehatan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lain secara terkomputerisasi, yang berisi data-data pasien dan berkekuatan hukum. Jenis data yang termasuk ke dalam rekam medis elektronik adalah:

• Teks: kode, narasi, laporan
• Gambar: grafik komputer, hasil scan, hasil rontgen, hasil CT, dan hasil MRI
• Suara
• Video

Penggunaan sistem yang terkomputerisasi membuat sistem informasi rumah sakit bisa terintegrasi dan bisa diakses secara online, sehingga pelayanan kesehatan diharapkan dapat menjadi lebih cepat, sehingga pelayanan kesehatan diharapkan menjadi lebih efisien.

Meskipun secara teori dokter diharapkan memiliki waktu lebih untuk edukasi pasien, tantangan dokumentasi digital tetap perlu diperhatikan agar tidak menyita waktu interaksi langsung[3,4]

Suatu penelitian di Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada menilai bahwa penggunaan rekam medis elektronik cukup berhasil, dengan angka kepuasan pasien yang baik.[2,3]

Kelebihan Rekam Medis Elektronik

Rekam medis elektronik memiliki kelebihan sebagai berikut:

• Akses mudah dan cepat, serta penelusuran informasi medis lebih efisien.
• Perubahan data meninggalkan “jejak elektronik” (audit trail)
• Akurasi dokumentasi lebih baik
• Sistem terintegrasi antar departemen maupun antar fasilitas kesehatan
• Penyimpanan ringkas tanpa memerlukan ruangan fisik khusus
• Meningkatkan keamanan pasien serta menurunkan beban kerja fisik dan mental staf hingga sekitar 30% karena efisiensi alur kerja antar departemen.[1,5,13]

Kekurangan Rekam Medis Elektronik

Rekam medis elektronik memiliki kekurangan sebagai berikut:

• Risiko malware, peretasan, dan kesalahan sistem (error)
• Potensi kesalahan operator saat proses input atau edit data
• Biaya pengembangan dan pemeliharaan sistem yang tinggi
• Ketergantungan penuh pada sumber tenaga listrik dan koneksi internet
• Meningkatkan waktu dokumentasi secara signifikan yang berisiko menyita waktu interaksi langsung (fisik dan emosional) antara tenaga medis dengan pasien.[1,5,13]

Perbandingan Peresepan Konvensional dan Elektronik

Kesalahan peresepan konvensional secara garis besar dibedakan menjadi 5 kategori, yaitu: salah pasien (wrong patient), salah obat (wrong drug), salah dosis (wrong dose), salah rute pemberian (wrong route), salah frekuensi, kuantitas, durasi, potensi obat, serta salah waktu pemberian (wrong timing).

Faktor penyebab kesalahan terbesar pada peresepan konvensional adalah kesalahan sumber daya manusia (human error). Hal ini dapat terjadi karena panjangnya jam kerja, fokus dokter yang menurun, pengalaman dan pengetahuan farmakologis dokter yang kurang, serta penjelasan terapi ke pasien yang minimal.[6,7]

Kesalahan peresepan konvensional ini juga mungkin terjadi pada peresepan elektronik. Selain itu, peresepan elektronik juga mungkin mengalami kesalahan karena sistem komputerisasi dan interaksinya dengan sumber daya manusia.

Namun, peresepan elektronik menawarkan dokumentasi obat yang lebih jelas, baik dari nama obat, dosis obat, sediaan, serta cara konsumsi obat, sehingga dapat menurunkan tingkat kesalahan. Peresepan elektronik juga dapat mengurangi kesalahan interpretasi resep akibat tulisan tangan dokter yang tidak terbaca jelas.[6,7]

Suatu penelitian pada 14.000 pemberian resep obat menunjukkan bahwa penggunaan resep elektronik mengurangi kesalahan sebanyak 3,1% (95% CI 2,2–4,0). Kesalahan dosis obat menurun dari 8% (sebelum RM elektronik) menjadi 5,4% (setelah RM elektronik), dengan reduksi risiko absolut 2,6% (95% CI 2,2–4,0).[7]

Faktor Penyebab Kesalahan Peresepan Elektronik

Meskipun studi menunjukkan bahwa peresepan elektronik dapat mengurangi kesalahan obat, peresepan elektronik tetap berisiko mengalami kesalahan, baik berupa kesalahan sistem, kesalahan pengguna, atau kesalahan interaksi sistem-pengguna.[8,9]

Kesalahan Sistem Komputer

Sistem yang kurang baik dapat mengalami malfungsi, sehingga memperlambat proses pelayanan kesehatan. Sistem error juga dapat menyebabkan duplikasi pada peresepan, kesalahan pengiriman resep (misalnya data terkirim ke departemen yang berbeda atau farmasi yang berbeda), dan kesalahan pengeluaran resep (misalnya hasil pencetakan kertas resep yang tidak jelas). Perawatan sistem yang tidak baik dan adanya malware merupakan faktor penyebab kesalahan sistem yang paling sering.[6,8,9]

Kesalahan Pengguna

Kesalahan pengguna (terutama dokter) juga berkontribusi dalam kesalahan pemberian resep. Penilaian klinis yang keliru dan ketidaktelitian dalam input data merupakan penyebab yang paling sering. Sama halnya dengan peresepan konvensional, jam kerja yang panjang, kurangnya pengalaman, dan kelelahan merupakan faktor-faktor yang mendorong human error.[6-9]

Kesalahan Interaksi Sistem-Pengguna

Kesalahan interaksi sistem-pengguna sering terjadi akibat sistem ­pengisian otomatis (auto-filling) atau pembetulan otomatis (auto-correct). Sistem sering memberikan pilihan pengisian otomatis, terutama untuk obat yang sering dipakai atau obat dengan nama yang mirip. Jika dokter tidak cermat saat memakai fitur ini, kesalahan dapat terjadi.[8,9]

Pihak penyedia layanan kesehatan (terutama manajemen rumah sakit) berperan dalam pengembangan dan pemeliharaan sistem RM elektronik. Faktor penyebab kekeliruan adalah ketidaksempurnaan dalam mengembangkan sistem yang adekuat, kurangnya biaya yang dialokasikan dalam pengembangan dan perawatan sistem, tidak adanya algoritme atau standar operasional prosedur (SOP) yang baik dalam menjalankan sistem RM elektronik, dan tidak adanya sistem untuk mencegah kesalahan.[8,9]

Faktor Budaya dan Literasi Digital

Kesenjangan kemampuan digital (digital literacy) antar generasi staf medis juga menjadi tantangan. Staf senior mungkin membutuhkan waktu adaptasi lebih lama, yang jika tidak dikelola, dapat menghambat ritme kerja tim. Selain itu, tekanan waktu dokumentasi yang tinggi terkadang memicu perilaku berisiko seperti kebiasaan menyalin data (copy-paste) antar catatan medis tanpa melakukan verifikasi ulang terhadap kondisi aktual pasien.[13]

Mencegah Kesalahan Resep Elektronik

Metode pencegahan kesalahan resep elektronik tidak jauh berbeda dengan peresepan konvensional. Kebijakan untuk melakukan pemeriksaan obat kembali (double-check) sebelum obat diberikan ke pasien harus menggunakan prinsip “5 benar”, yaitu: pasien yang benar, obat yang benar, dosis yang benar, rute pemberian obat yang benar, dan frekuensi serta durasi pemberian obat yang benar.[6,7,10-12]

Hal yang dapat ditambahkan pada sistem RME adalah protokol untuk error recovery. Proses error recovery terdiri dari 3 tahap, yaitu: deteksi, penjelasan, dan pembenaran. Apoteker dan farmasi memegang peranan penting dalam menjalankan proses ini. Apoteker harus terampil mendeteksi kesalahan input yang mungkin terjadi, baik dari duplikasi resep, kesalahan obat, kesalahan dosis, kesalahan rute pemberian, kesalahan sediaan, dan kesalahan waktu pemberian.[6,8,11,12]

Apoteker dan farmasi harus melakukan konfirmasi kembali ke dokter dan menanyakan kembali tentang terapi farmakologi yang diberikan. Setelah itu, lakukan pembenaran terhadap resep yang semula diberikan dalam sistem rekam medis elektronik, kemudian keluarkan resep. Proses pemeriksaan kembali dan recovery error ini juga dapat dimasukkan ke dalam sistem peresepan rekam medis elektronik.

Pengembangan sistem resep elektronik yang baik, mulai dari server, jaringan rumah sakit, hingga pengadaan personil terlatih untuk merawat sistem komputer rumah sakit akan mengurangi risiko kesalahan secara lebih optimal.[6,8,11,12]

Komponen yang tidak kalah penting dari sistem dan protokol rumah sakit adalah dokter (physician), apoteker (pharmacist), dan pasien (patient) atau 3P. Komunikasi yang baik antara dokter dan pasien ketika menjelaskan penyakit dan pengobatan akan membuat pasien mengerti kebutuhan terapinya, sehingga pasien dapat menjadi lebih awas ketika mendapatkan kesalahan resep.[6,8,12]

Penyedia layanan kesehatan juga perlu mempertimbangkan desain antarmuka yang berbeda untuk tiap unit. Misalnya, unit gawat darurat (UGD) atau ICU membutuhkan sistem yang lebih 'ramping' (lean interface) agar ekstraksi informasi vital bisa dilakukan lebih cepat tanpa terhambat oleh fungsi sistem yang terlalu kompleks dan tidak mendesak.[13]

Kesimpulan

Rekam medis elektronik meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan dan mengurangi risiko kesalahan pemberian obat, tetapi tetap tidak terhindar secara total dari risiko kesalahan. Kesalahan yang terjadi pada peresepan elektronik tidak berbeda jauh dari resep konvensional, tetapi resep elektronik dapat mengurangi risiko kesalahan akibat interpretasi tulisan tangan dokter.

Kesalahan-kesalahan dalam peresepan ini secara garis besar dapat dicegah dengan menerapkan sistem double-check dengan prinsip “5 benar” dan konsep 3P. Selain itu, rumah sakit dengan sistem rekam medis elektronik perlu mengembangkan protokol error recovery yang baik untuk meminimalkan kesalahan. Kecermatan dokter, apoteker, dan pasien juga sangat berpengaruh terhadap keamanan peresepan elektronik.

Sebagai catatan akhir, keberhasilan RME tidak hanya bergantung pada kecanggihan perangkat lunak, tetapi juga pada bagaimana sistem tersebut membantu—bukan menghambat—interaksi antara tenaga medis dan pasien. Pengembangan sistem di masa depan harus fokus pada pengurangan beban dokumentasi agar tenaga medis memiliki lebih banyak waktu untuk pelayanan langsung.

Pemanfaatan perangkat berbasis AI pada rekam medis elektronik yang mampu menganalisis data pasien serta merekomendasikan obat yang aman atau mengidentifikasi kesalahan pengobatan seperti alergi, interaksi obat, kontraindikasi, hingga kesalahan dosis juga akan meningkatkan efisiensi dan keamanan dalam pemberian resep.

 

 

Direvisi oleh: dr. Eurena Maulidya Putri