Indikasi Endoskopi pada Gastritis

Oleh dr. Sunita

Endoskopi pada gastritis harus dilakukan berdasarkan indikasi yang sesuai. Sejak penemuan dan penggunaan endoskopi serat optik pada dekade 1970, perkembangan teknologi pencitraan saluran cerna atas telah melesat dengan cepat. Hal tersebut memungkinkan dokter membedakan berbagai penyebab gangguan lambung seperti gastritis atropik, ulkus lambung, kanker lambung, dan limfoma lambung. [1] Namun, terdapat sejumlah bukti ilmiah yang mengungkap bahwa tak semua tindakan endoskopi saluran cerna atas dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat[2,3]. Bahkan, penggunaan dua kriteria yang berbeda untuk menilai kepatutan indikasi tindakan endoskopi lambung, mengisyaratkan bahwa tingkat kepatutan rujukan pasien endoskopi masih rendah[4].

Peran Pemeriksaan Endoskopi pada Kasus Gastritis

Secara umum, peran pemeriksaan endoskopi terletak pada identifikasi kelainan makroskopik dan mikroskopik pada pasien dengan gejala dan tanda yang mengarah pada gastritis. Pada pasien-pasien ini, mukosa esofagus, lambung, dan duodenum proksimal perlu diamati dengan saksama dan biopsi dilakukan pada area anatomi yang dianggap mencurigakan.

Di wilayah geografis dengan prevalensi infeksi H. pylori yang rendah, gastritis umumnya bukanlah indikasi tersering untuk endoskopi saluran cerna atas, kecuali terdapat hasil pemeriksaan yang mengarah pada penyakit gastroduodenal atau esofageal. Sementara itu, pada area dengan prevalensi infeksi H. pylori yang tinggi, endoskopi saluran cerna atas yang disertai pemeriksaan non-invasif dapat membantu diagnosis yang akurat serta stratifikasi risiko lanjutan terhadap kanker lambung[1].

Selain itu, endoskopi saluran cerna atas juga dapat dipertimbangkan pada pemantauan lanjutan berbagai kasus gastritis. Walaupun demikian, hingga kini belum ada rekomendasi khusus tentang indikasi endoskopi lanjutan pada berbagai kasus gastritis. Beberapa situasi pada penanganan kasus gastritis yang dapat dipertimbangkan untuk rujukan endoskopi lanjutan adalah gastritis yang disertai hasil H. pylori positif pada sampel dari korpus lambung, tukak lambung dan duodenum yang sedang dalam pengobatan[5]

endoscopy

Pertimbangan Sebelum Merujuk Kasus Gastritis Untuk Endoskopi

Hingga kini belum terdapat satu kriteria khusus untuk membantu dokter melakukan pertimbangan sebelum merujuk kasus gastritis untuk endoskopi. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Pertama, gastritis pada prinsipnya merupakan suatu diagnosis histologis yang kemudian berkembang menjadi diagnosis klinis. Penelitian menunjukkan bahwa kriteria gambaran makroskopik yang tampak pada endoskopi tak selalu sinkron dengan temuan mikroskopik [7].

Kedua, terdapat bukti ilmiah yang menemukan bahwa pemeriksaan endoskopi cahaya putih standar semata tidak akurat dalam membedakan berbagai kondisi preneoplastik di lambung. Artinya, kriteria temuan endoskopik yang relevan untuk kondisi gastritis tak selalu khas untuk gastritis saja, dan masih mungkin disebabkan oleh kondisi preneoplastik lainnya[8].

Ketiga, walaupun kriteria kepatutan rujukan endoskopi telah diusulkan oleh beberapa panel ahli, pertimbangan klinis dari dokter pemeriksa tetap disarankan dan tidak hanya mengandalkan keputusan menurut rekomendasi kriteria kepatutan semata. [9–12]

Dengan kata lain, penentuan indikasi rujukan endoskopi saluran cerna atas merupakan langkah kompleks yang menggabungkan rekomendasi menurut kriteria rujukan yang berlaku secara nasional dan lokal, serta penilaian klinis dokter. Sebagai panduan umum, kriteria American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) berikut ini dapat dijadikan acuan dalam menentukan patut atau tidaknya merujuk pasien dengan kecurigaan mengalami gastritis:

Indikasi Umum Endoskopi

  • Terdapat perubahan tata laksana yang ditentukan dari hasil endoskopi
  • Gejala nyeri perut atas yang tidak membaik dengan pengobatan empiris yang memadai
  • Metode evaluasi awal alternatif terhadap pemeriksaan radiologi
  • Ketika prosedur terapeutik primer dipertimbangkan

Endoskopi Tidak Disarankan

  • Hasil endoskopi tidak mengubah pilihan tata laksana lanjutan
  • Pemantauan berkala untuk penyakit saluran cerna atas jinak yang telah sembuh (kecuali untuk surveilans kondisi prekanker)

Kontraindikasi Relatif Endoskopi

  • Apabila risiko terhadap kesehatan dan nyawa pasien lebih besar dibandingkan manfaat dari prosedur endoskopi
  • Jika pasien tidak kooperatif atau tidak menyetujui pelaksanaan endoskopi
  • Jika terdapat kecurigaan atau bukti perforasi saluran cerna [9]

Kepatutan Indikasi Endoskopi pada Gastritis

Meskipun endoskopi saluran cerna atas memiliki peran dalam menegakkan diagnosis gastritis serta memantau eradikasi infeksi H. pylori, terdapat sejumlah kekhawatiran tentang performa endoskopi dalam penegakan diagnosis penyakit lambung yang relevan. Dalam sebuah studi observasi prospektif di Italia, Bersani et al membandingkan kriteria American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) terhadap kriteria European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE) untuk menguji kepatutan rujukan endoskopi saluran cerna atas pada sebuah klinik di Italia.

Sebanyak 2300 partisipan turut serta dan menjalani endoskopi serta data perbandingan kriteria kepatutan ASGE dan EPAGE yang dianggap lengkap dari 2000 pasien dimasukkan dalam analisis. Hasil analisis tersebut menunjukkan bahwa area under the curve/AUC dari receiver operating characteristics/ROC untuk ASGE dan EPAGE masing-masing adalah 0,553 dan 0,523. AUC yang mendekati angka 0,5 tersebut mengindikasikan bahwa kriteria ASGE dan EPAGE memiliki ketepatan diagnostik yang rendah dalam menyeleksi kepatutan rujukan endoskopi[4].

Dalam studi lain, Aljebreen et al menelaah secara retrospektif rekam medis pasien yang dirujuk untuk gastroskopi pada sebuah rumah sakit pendidikan. Kriteria ASGE digunakan untuk menentukan kepatutan endoskopi, sedangkan temuan endoskopi dikelompokkan menurut relevansinya berdasarkan kelainan yang ditemukan. Selain itu, asal rujukan juga dibedakan menurut kompetensi dokter perujuk (dokter umum, spesialis saluran cerna, penyakit dalam, ahli bedah) dan unit perujuk (unit rawat jalan vs rawat inap)[3].

Data dari 505 rekam medis yang dijadikan sampel penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna proporsi rujukan endoskopi yang dianggap tidak patut pada kelompok tenaga medis yang berbeda. Sebanyak 47% dan 48% rujukan endoskopi yang dilakukan dokter layanan primer dan ahli bedah tidak memenuhi kriteria kepatutan ASGE, dan hanya 20% kasus rujukan endoskopi yang dilakukan oleh gastroenterolog yang dianggap tidak patut dirujuk.

Di sisi lain, temuan abnormal yang relevan pada endoskopi lebih banyak pada kasus rujukan yang dilakukan oleh gastroenterolog dan ahli bedah dibandingkan dokter layanan primer (masing-masing 78,5%, 78%, dan 49,7%) [3]. Studi ini mengungkap bahwa pada layanan spesialistik dengan sistem rujukan terbuka sekalipun tingkat ketidakpatutan rujukan endoskopi saluran cerna atas masih cukup tinggi.

Strategi Efisiensi Rujukan Endoskopi Saluran Cerna Atas

Sebuah strategi efisiensi rujukan endoskopi saluran cerna atas perlu diimplementasikan untuk menekan beban ekonomi akibat rujukan endoskopi yang belum sesuai indikasi. Salah satu langkah untuk mencapai hal ini adalah dengan menerapkan prioritas endoskopi saluran cerna atas menurut ada atau tidaknya gejala yang berbahaya (alarm symptoms) pada pasien. Penerapan strategi ini diketahui meningkatkan spesifisitas deteksi kanker hingga 40-98%.

Kelebihan dari strategi ini dibandingkan penggunaan panduan kepatutan seperti ASGE dan EPAGE adalah kemudahannya untuk diterapkan oleh dokter perujuk. Hal tersebut disebabkan adanya persepsi bahwa lebih mudah menilai keberadaan gejala yang berbahaya daripada melakukan klasifikasi gejala pasien menurut kriteria ASGE dan EPAGE [2].

Menurut British Society of Gastroenterology (BSG), gejala berikut ini termasuk dalam daftar gejala yang mengarah pada kemungkinan suatu kanker saluran cerna atas dan dapat membantu menempatkan prioritas pasien untuk rujukan endoskopi:

  • Disfagia
  • Nyeri perut atas dan penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
  • Massa perut atas dengan atau tanpa dispepsia
  • Muntah persisten disertai penurunan berat badan
  • Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
  • Anemia defisiensi besi
  • Perburukan gejala dispepsia tanpa sebab yang jelas
  • Dispepsia awitan baru, persisten, tanpa sebab yang jelas (setelah penghentian terapi inhibitor pompa proton) pada pasien berusia 55 tahun atau lebih [13]

Kesimpulan

Secara umum, peran pemeriksaan endoskopi terletak pada identifikasi kelainan makroskopik dan mikroskopik pada pasien dengan gejala dan tanda yang mengarah pada gastritis. Endoskopi juga dapat membantu menentukan stratifikasi risiko kanker lambung dan berperan dalam monitoring pasien gastritis.

Hingga kini belum terdapat satu kriteria khusus untuk membantu dokter melakukan pertimbangan sebelum merujuk kasus gastritis untuk endoskopi. Kriteria oleh American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) dapat membantu menentukan kepatutan rujukan endoskopi pada pasien yang dicurigai gastritis. Namun demikian, studi menunjukkan ketepatan diagnostik dari kriteria ini masih rendah.

Untuk mengatasi hal tersebut, dokter dapat mengenali tanda bahaya (red flag) yang menunjukkan kemungkinan adanya keadaan kanker saluran cerna, sehingga pasien yang memiliki tanda bahaya dapat diprioritaskan untuk menjalani endoskopi.

Referensi