Efektivitas Pemeriksaan Kultur Darah pada Pneumonia Komuniti Anak dan Dewasa

Oleh dr. Nathania S.

Pemeriksaan kultur darah pada pneumonia komuniti, baik anak maupun dewasa, tidak perlu rutin dilakukan, terutama pada kondisi klinis yang baik. Hasil positif palsu atau negatif palsu dapat berakibat pada penurunan efektivitas biaya dan pemanjangan lama rawat.

Sumber: PHIL CDC, 1985. Sumber: PHIL CDC, 1985.

Tujuan utama dari pemeriksaan kultur darah adalah untuk tata laksana pemberian antibiotik yang lebih spesifik, sehingga mengurangi risiko-risiko yang timbul dari pemberian antibiotik empirik. Perdebatan terjadi mengenai perlu tidaknya kultur darah pada pneumonia komuniti.

Selain keuntungan untuk pemberian antibiotik yang spesifik, terdapat risiko peningkatan biaya rawat dan lama rawat akibat dari rendahnya bakteremia pada pneumonia komuniti[1]. Di sisi lain, studi menunjukkan 55% pasien sepsis dengan kultur negatif diketahui ternyata sumber infeksinya adalah pneumonia sehingga kultur darah dipertanyakan manfaatnya baik dari segi efektivitas klinis maupun biaya.

IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) merekomendasikan pada anak dengan pneumonia berat, terutama pada pasien rawat inap dan kecurigaan infeksi bakteri, untuk dilakukan kultur dan pewarnaan gram sputum. Pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan pada pasien rawat jalan[3]. Pada dewasa, pengambilan sampel dahak dan darah untuk kultur bersifat pilihan (optional) pada pasien rawat jalan dan direkomendasikan pada pasien rawat inap dengan fitur klinis:

  • Kebutuhan perawatan intensif
  • Kavitas pada paru
  • Leukopenia
  • Penggunaan alkohol berlebihan
  • Penyakit liver kronik yang berat
  • Asplenia
  • Tes antigen urin positif untuk pneumokokus
  • Efusi pleura[4]

Pnemonia komuniti yang datang dalam kondisi sepsis berat, direkomendasikan tetap mengikuti tata laksana sepsis, yaitu pengambilan sampel darah dan sumber infeksi lain, dalam hal ini adalah sputum, untuk dilakukan kultur. Kultur darah diambil dari minimal 2 tempat dan disiapkan untuk kultur aerob dan anaerob. Apabila kultur tidak dapat dilakukan segera karena berbagai alasan, maka sampel yang telah diambil dapat disimpan dengan cara khusus. Perlu dicatat bahwa pengambilan sampel dan pemeriksaan kultur tidak menunda pemberian obat-obatan antibiotik[5].

Efektivitas Kultur Darah pada Pneumonia

Dalam sebuah penelitian kohort, pemeriksaan kultur darah pada pneumonia anak di instalasi gawat darurat (IGD), ditemukan rendahnya prevalensi bakteremia. Hanya 2.1% bakteremia ditemukan pada 291 anak pneumonia di IGD yang dilakukan pemeriksaan kultur darah. Bakteremia secara statistik signifikan lebih banyak ditemukan pada kasus pneumonia dengan komplikasi, seperti efusi, empiema, abses dan nekrotik), dibandingkan dengan tanpa komplikasi (7.7% vs 0.8%, p = 0.001)i. Penelitian Neuman (2017) juga sejalan yaitu hanya 0.9% (CI 95%, 0.7% - 1.1%) bakteremia ditemukan dari 7509 anak yang dirawat inap dengan pneumonia komuniti. Lebih lanjut lagi dalam penelitian ini ditemukan S. pneumoniae mendominasi patogen yang tumbuh pada kultur (78.5%) dan kontaminasi ditemukan pada 1% kultur darah yang diambil (CI 95%; 0.6% - 1.4%)[6].

Pada dewasa, kultur positif ditemukan signifikan secara statistik untuk pneumonia dengan keparahan yang tinggi. PSI (pneumonia severity index) tingkat 5 memiliki odd ratio 3.2 (CI 95%, 1.306 – 7.850) yang signifikan secara statistik ditemukan bakteremia. Faktor risiko lain seperti riwayat rawat inap dalam jangka waktu dekat sebelumnya, tempat tinggal di panti, penyakit paru obstruktif kronik dan kondisi imunokompromais tidak berbeda signifikan antara kelompok bakteremia dan tidak. Lebih lanjut lagi, kultur darah yang positif hanya ditemukan sebesar 7.3% atau 44 kultur darah. Dari kultur darah yang positif ini ditemukan 56.8% terkontaminasi dan 43.2% positif asli[7].

Berbeda dengan penelitian Benenson, Metersky et al (2004) tidak menemukan hubungan antara PSI dengan bakteremia. Studi ini melakukan prediksi bakteremia dari beberapa faktor dan berikut adalah faktor-faktor yang ditemukan signifikan terkait dengan bakteremia:

  • Tiga kelainan pada tanda vital, yang didefinisikan sebagai tekanan sistolik < 90 mmHg, suhu < 35oC atau >= 40oC dan/atau nadi >=125/menit

  • Tiga penemuan abnormal dari hasil laboratorium dan radiografi yang meliputi BUN > 30 mg/dL, hiponatremia (<130 mmol/L) dan leukosit < 5000 / mm3 atau > 20000 / mm3

  • Penyakit liver

Semakin banyak faktor prediktor ini muncul dalam klinis pasien serta belum ada pemberian antibiotik sebelumnya, semakin tinggi kemungkinan adanya bakteremia[8].

Pada kasus pneumonia pneumokokal dengan tingkat keparahan yang tidak berbeda signifikan (tolak ukur dengan sistem CURB-65, sistem skor untuk prediksi mortalitas pada pneumonia komuniti), ditemukan bahwa kondisi bakteremia (kultur darah positif) memiliki prognosis yang lebih buruk dan angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan dengan kondisi tanpa bakteremia (p = 0.07). Selain itu, tidak adanya riwayat vaksin pneumokokus dalam 5 tahun terakhir (p < 0.0001), BUN > 30 mg/dL (p < 0.0001), efusi pleura (p = 0.0006) dan adanya gambaran radiologi sugestif gangguan paru bilateral atau multilobus (p = 0.0004) ditemukan lebih banyak pada pneumonia dengan kultur darah yang positif[9].

Aplikasi Klinis dan Kesimpulan

  • Keuntungan dilakukannya kultur darah adalah mencapai tujuan untuk terapi antibiotik yang spesifik dan efektif terhadap patogen penyebab pneumonia
  • Risiko pemeriksaan kultur darah pada pneumonia adalah tingginya angka kultur darah yang negatif atau timbul positif palsu (contoh: kontaminasi) yang menyebabkan peningkatan biaya perawatan yang tidak perlu dan pemanjangan lama rawat
  • Apabila pasien dengan pneumonia komuniti datang dengan kondisi sepsis berat, maka tata laksana diagnostik sepsis dengan mengambil sampel darah dari 2 tempat dan sampel dari sumber infeksi, dalam hal ini sputum, perlu dilakukan. Perlu dicatat bahwa pengambilan sampel tidak boleh menyebabkan penundaan pemberian antibiotik
  • Prevalensi bakteremia pada pneumonia komuniti baik anak maupun dewasa cukup rendah (di bawah 10%)
  • Selain untuk efektivitas antibiotik, bakteremia yang positif pada pneumonia pneumokokus dapat menjadi prediktor prognosis dan mortalitas. Bakteremia terkait dengan perburukan prognosis dan peningkatan mortalitas
  • Semakin parah kondisi klinis pneumonia seorang pasien, maka kemungkinan timbulnya kultur darah yang positif semakin tinggi
  • Kultur darah bukan merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan pada semua pasien pneumonia. Kultur darah dipertimbangkan pada pasien pneumonia dengan fitur klinis pneumonia berat, seperti kebutuhan perawatan intensif, leukopenia, asplenia, penyakit liver kronis dan adanya komplikasi dari pneumonia (contoh: efusi pleura, empiema dan abses)

Referensi