Steroid pada Syok Septik : Hasil Studi ADRENAL dan APROCCHSS

Oleh :
dr.Eduward Thendiono, SpPD,FINASIM

Manfaat penggunaan steroid dalam tata laksana syok septik telah lama menjadi perdebatan. Pedoman Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2016 merekomendasikan pemberian steroid, yaitu hydrocortisone, dalam penatalaksanaan pasien syok septik jika kombinasi resusitasi cairan adekuat dan terapi vasopresor tidak mampu memperbaiki stabilitas hemodinamik. Namun, bukti ilmiah yang mendukung hal ini dianggap masih belum memadai.[1]

Syok septik memiliki tingkat mortalitas yang tinggi, mencapai 30-50%. [2-4] Steroid diduga mampu memodulasi sistem imun, sehingga akan berperan meningkatkan luaran pasien, termasuk lama rawat inap dan mortalitas. Meskipun begitu, studi yang ada terkait hal ini masih menunjukkan hasil dan kesimpulan yang berbeda-beda. [5,6] Di tahun 2018, muncul kembali dua penelitian acak terkontrol placebo tentang ini, yaitu studi ADRENAL (Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with Septic Shock) oleh Venkatesh et al dan studi APROCCHSS (Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock) oleh Annane et al.[7,8]

shutterstock_303826427

Rasionalitas Pemberian Steroid pada Syok Septik

Bukti ilmiah terdahulu menunjukkan bahwa penyakit kritis, termasuk sepsis dan syok septik, dapat menginduksi insufisiensi adrenal absolut atau relatif yang bisa menimbulkan syok. Pemberian steroid pada kondisi ini diharapkan akan mengembalikan keseimbangan yang terganggu pada aksis hipotalamus-pituitari (HPA) dan meningkatkan luaran klinis pasien, termasuk lama rawat inap dan mortalitas. [9]

Perbedaan Temuan pada Studi ADRENAL dan APROCCHSS

Studi ADRENAL adalah uji klinis acak terkontrol dengan penyamaran ganda berskala internasional yang merekrut sekitar 3.800 pasien. Peneliti pada studi ADRENAL mengevaluasi apakah pemberian hydrocortisone infus kontinyu selama 7 hari mampu menurunkan mortalitas pada syok septik dibandingkan pemberian placebo. Hasil luaran primer berupa mortalitas 90 hari tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara kedua kelompok. Namun, kelompok yang mendapat hydrocortisone menunjukkan manfaat signifikan dalam hal shock reversal, peningkatan hari tanpa ventilator, penurunan lama rawat di ICU, dan penurunan kebutuhan transfusi darah. Meskipun efek samping ditemukan lebih banyak pada kelompok yang mendapat hydrocortisone, hal ini tidak signifikan secara klinis.

Sementara itu, studi APROCCHSS adalah uji klinis acak terkontrol multisenter dengan penyamaran ganda yang dilakukan di Perancis. Studi ini merekrut 1.241 pasien, yaitu sekitar 1/3 dari jumlah partisipan studi ADRENAL. Peneliti mencoba melihat apakah pemberian kombinasi hydrocortisone dan fludrocortisone memberikan manfaat dalam hal mortalitas 90 hari pasien syok septik. Hasil studi menunjukkan bahwa pemberian steroid  (hydrocortisone 50 mg setiap 6 jam selama 1 minggu dan fludrocortisone 50 mcg per hari) menghasilkan penurunan mortalitas signifikan dibandingkan placebo. Studi ini juga menemukan bahwa pasien yang mendapat steroid lebih cepat terbebas dari kebutuhan mendapat vasopresor ataupun ventilasi mekanik, serta memiliki waktu resolusi syok yang lebih singkat. [7,8]

Penyebab Perbedaan Hasil pada Studi ADRENAL dan APROCCHSS

Kedua studi ini menggunakan intervensi yang berbeda. Studi ADRENAL menggunakan 200 mg hydrocortisone infus intravena secara kontinyu per hari (maksimum 7 hari) tanpa tapering dose. [7] Sedangkan, studi APROCCHSS menggunakan 50 mg hydrocortisone bolus intravena setiap 6 jam yang dikombinasikan dengan 50 mcg fludrocortisone tablet melalui tabung nasogastrik selama 7 hari tanpa tapering dose. [8] Penambahan fludrocortisone bisa saja mempengaruhi tingkat mortalitas, dan diduga berhubungan dengan kemampuan fludrocortisone untuk merestorasi ekspresi adrenoreseptor alfa-1 pada pasien dengan persistent vasopressor-dependent septic shock and organ failure. [10,11]

Selain itu, kedua studi ini juga memiliki sampel yang berbeda. Studi ADRENAL mengikutsertakan pasien dari 5 negara dan dilakukan selama 4 tahun. [7] Sedangkan, studi APROCCHSS yang dilakukan selama 7 tahun hanya mengikutsertakan pasien di Perancis saja. [8] Dari jumlah sampel, studi ADRENAL mengikutsertakan 3 kali lebih banyak partisian dibandingkan studi APROCCHSS. [10]

Dosis vasopresor dan waktu pemberiannya juga berbeda pada kedua studi ini. Dosis vasopresor lebih rendah dan waktu pemberian vasopresor pada percobaan ADRENAL lebih singkat. Selain itu, jumlah pasien yang mengalami pneumonia dan yang mendapat terapi pengganti ginjal pada penelitian APROCCHSS hampir dua kali lipat lebih banyak dibandingkan pasien serupa pada percobaan ADRENAL. [7,10]

Kesimpulan

Walaupun hasil dari studi ADRENAL dan APROCCHSS tampak berlawanan, keduanya menunjukkan tren luaran sekunder yang serupa. Steroid dilaporkan mampu menimbulkan shock reversal, menurunkan keperluan terhadap vasopressor, meningkatkan waktu tanpa ventilator, dan menurunkan lama rawat di ICU. Kendati efeknya terhadap mortalitas pasien masih belum dapat disimpulkan secara lebih pasti, dengan adanya profil keamanan yang baik dan potensi manfaat yang cukup besar, penggunaan steroid pada tata laksana syok septik cukup masuk akal.

Referensi