Mekanisme Kerja Kortikosteroid Pada Syok Sepsis

Pada kebanyakan kasus syok sepsis (sekitar 41-63% kasus), terjadi disfungsi dari aksis hipotalamus-pituitari-adrenal yang menyebabkan kadar kortisol di darah menjadi rendah. Keadaan ini dapat memperparah derajat syok dengan cara menurunkan sensitifitas dan respons kapiler terhadap vasopresor. Terjadinya disfungsi aksis juga bersifat prediktif terhadap kematian (angka mortalitas pada 28 hari sebesar 75%). Pemberian hidrokortison dapat memperbaiki dan mengembalikan disfungsi aksis yang terjadi.[5,8,9]

Selain itu, pada syok sepsis, kortikosteroid seperti hidrokortison dapat menurunkan inflamasi yang terjadi melalui beberapa mekanisme, antara lain menurunkan agregrasi trombosit dan adhesi sel, menaikkan regulasi dari faktor anti-inflamasi seperti fagositosis, kemokinesis dan proses antioksidatif dan menginduksi monosit spesifik yang bersifat anti-inflamasi.[7,9]

Kortikosteroid juga dapat memperbaiki fungsi kardiovaskular yang menurun saat terjadinya syok sepsis. Mekanisme kortikosteroid terhadap fungsi kardiovaskular belum diketahui secara pasti, namun beberapa teorinya adalah: kortikosteroid menginduksi retensi natrium sehingga meningkatkan retensi cairan dan memperbaiki hipovolemia yang terjadi, retensi cairan di pembuluh darah menaikkan resistensi vaskular sistemik dan meningkatan densitas dan perfusi kapiler. Maka kortikosteroid dosis rendah seperti hidrokortison pada syok sepsis berfungsi sebagai vasokonstriktor non-katekolamin.[4,7]

Kortikosteroid juga dapat mencegah terjadinya kegagalan organ dan menurunkan derajat keparahan disfungsi organ dengan cara menurunkan inflamasi pada jaringan, meningkatkan perbaikan jaringan dan memperbaiki perfusi jaringan.[7]

Rasional Pemberian Kortikosteroid Pada Syok Sepsis

Rasional pemberian kortikosteroid pada syok sepsis berbeda antara kortikosteroid dosis tinggi dan dosis rendah.

Kortikosteroid Dosis Tinggi

Pemberian kortikosteroid dosis tinggi (misalnya metilprednisolon dengan dosis 30mg/kgBB) dalam jangka pendek tidak mempunyai efek menguntungkan maupun efek yang merugikan.[2,6,7,9]

Kortikosteroid Dosis Rendah

Yang dimaksud dengan pemberian kortikosteroid dosis rendah yaitu adalah hidrokortison sebanyak 200 mg per hari yang dapat diberikan secara bolus (dibagi menjadi 50 mg setiap 6 jam) atau sebagai infus kontinu. Hidrokortison diberikan selama maksimal 7 hari atau hingga dipulangkan dari ruangan perawatan intensif.[2,6,9,10]

Hasil beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna pada angka mortalitas pasien yang mendapatkan terapi hidrokortison dengan pasien yang mendapatkan plasebo. Penelitian mendapatkan angka mortalitas pada hari ke-90 sebesar 27,9% pada pasien yang diberikan hidrokortison dibandingkan dengan 28,8% pada pasien yang diberikan plasebo.[1,2,6]

Pemberian hidrokortison pada syok sepsis juga tidak menurunkan angka mortalitas pada hari ke-28, menurunkan jumlah hari pasien hidup saat terlepas dari ventilasi mekanik, menurunkan angka terjadinya syok rekuren atau menurunkan jumlah hari pasien hidup setelah keluar dari ruang perawatan intensif.[1,2,6,9,10]

Walaupun angka terjadinya pemulihan dari syok adalah sama pada kedua kelompok, namun pada pasien yang diberikan hidrokortison waktu terjadinya pemulihan adalah lebih cepat.[1,8,10] Namun waktu pemulihan yang lebih cepat ini diasosiasikan dengan terjadinya beberapa efek samping dari pemberian kortikosteroid.[2,6,10]

Pasien yang mendapatkan hidrokortison juga memerlukan transfusi darah yang lebih sedikit (sebanyak 37% kasus dari pasien yang mendapatkan hidrokortison dan 41,7% pada pasien yang mendapatkan plasebo). Selain itu pasien yang mendapatkan hidrokortison dapat keluar dari ruang perawatan intensif lebih cepat (10 hari dibandingkan dengan 12 hari pada kelompok plasebo).[2,6]

Kekhawatiran dalam Pemberian Hidrokortison pada Syok Sepsis

Pemberian kortikosteroid pada syok sepsis mempunyai beberapa efek samping, antara lain: miopati, hiperglikemia, hipertensi, hipernatremia, ensefalopati, pendarahan saluran cerna dan komplikasi terjadinya infeksi dan super-infeksi. Terjadinya super-infeksi ini dapat menyebabkan episode sepsis maupun syok sepsis yang baru.[1-4,6-8]

Rekomendasi

• Pemberian kortikosteroid dosis rendah seperti hidrokortison dilakukan pada pasien dengan derajat syok sepsis berat yang yang tidak responsif terhadap pemberian vasopresor[1,4,5]
• Terapi hidrokortison tidak direkomendasikan pada pasien syok sepsis yang masih responsif terhadap vasopresor[1]
• Pemberian kortikosteroid sebaiknya dilakukan dalam 24 jam sejak onset dari syok sepsis[7]
• Kortikosteroid yang direkomendasikan adalah hormon alami seperti hidrokortison dan bukan kortikosteroid sintetik[7]
• Dosis hidrokortison yang dianjurkan adalah 200 mg per hari, dapat diberikan secara infus kontinu atau sebagai bolus dibagi menjadi 50 mg setiap 6 jam. Jika diberikan sebagai infus kontinu, kadar gula darah pasien akan lebih stabil[6,7,9]
• Tidak perlu melakukan pemeriksaan fungsi adrenal sebelum pemberian hidrokortison: tidak berguna sebagai pedoman untuk menentukan keuntungan pemberian kortikosteroid pada suatu pasien dengan syok sepsis[1,6]
• Hentikan pemberian hidrokortison pada pasien yang tidak responsif terhadap pemberian hidrokortison, mengingat risiko terjadinya efek samping seperti infeksi, hiperglikemia dan miopati[5]

• Tapering off

  • Beberapa pedoman merekomendasikan tapering off karena penghentian kortikosteroid secara tiba-tiba dapat menyebabkan peningkatan mediator inflamasi dan memperburuk keadaan hemodinamik[1]

  • Setelah pemberian hidrokortison selama 5 hari, mulai di taper off selama 3 sampai 6 hari (diturunkan menjadi 50 mg setiap 12 jam, lalu 50 mg setiap 24 jam sebelum berhenti)[7,9]

  • Namun beberapa pedoman tidak menyarankan tapering off karena tidak menunjukkan adanya keuntungan[6]