Penatalaksanaan Abnormalitas Minor pada Skrining Kanker Serviks

Oleh :
dr. Audiza Luthffia

Hasil skrining kanker serviks berupa abnormalitas mayor yang diduga kuat sebagai keganasan telah memiliki alur tata laksana yang jelas. Namun, hasil skrining kanker serviks yang hanya menunjukkan abnormalitas minor selama ini belum memiliki standar tata laksana yang konklusif. Oleh karena itu, berbagai organisasi bekerja sama untuk merilis konsensus terbaru pada tahun 2020 untuk standarisasi skrining kanker serviks.

Modalitas skrining kanker serviks yang umum digunakan adalah pemeriksaan DNA human papilloma virus (HPV), pemeriksaan sitologi (Pap smear), atau kombinasi keduanya (co-testing). Hasil skrining yang normal umumnya dilanjutkan dengan skrining berkala setiap 3–5 tahun. Sementara itu, hasil skrining yang mengarah kuat kepada keganasan, seperti kombinasi HPV positif dengan abnormalitas sitologi derajat tinggi, disarankan untuk menjalani kolposkopi.

shutterstock_653902102-min

Namun, hasil skrining kadang menunjukkan abnormalitas minor yang meragukan. Contohnya adalah hasil DNA HPV yang positif tetapi hasil sitologi tampak normal, tampak negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM), tampak hanya ada atypical squamous cell of undetermined significance (ASC-US), atau tampak hanya ada low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL). Hasil-hasil ini menimbulkan keraguan dalam pengambilan keputusan klinis untuk kolposkopi atau observasi berkala.[1,2]

Sekilas tentang Strategi Skrining Kanker Serviks

American Cancer Society merekomendasikan pemeriksaan DNA HPV setiap 5 tahun sekali sebagai metode skrining utama pada setiap individu berusia 25–65 tahun. Bila pemeriksaan HPV tidak memungkinkan, pemeriksaan sitologi setiap 3 tahun sekali masih diperbolehkan.[3]

American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) sejak tahun 2019 juga merekomendasikan strategi skrining berbasis pemeriksaan HPV, baik sebagai uji tunggal maupun dikombinasikan dengan pemeriksaan sitologi.[4]

Pemahaman HPV sebagai etiologi utama kanker serviks menjadi dasar ditetapkannya pemeriksaan DNA HPV sebagai modalitas utama skrining kanker serviks. HPV bertipe risiko tinggi merupakan variabel penting dalam stratifikasi risiko kanker serviks.[3]

Pemeriksaan sitologi umumnya merujuk pada Pap smear, baik secara konvensional maupun dengan menggunakan liquid-based cytology. Pemeriksaan sitologi sebagai modalitas tunggal untuk skrining kanker serviks hanya disarankan jika pemeriksaan DNA HPV tidak tersedia.[3,4]

Stratifikasi Risiko untuk Skrining Kanker Serviks

Stratifikasi risiko untuk skrining kanker serviks didasarkan pada estimasi CIN 3+. Terminologi CIN 3+ didefinisikan sebagai cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (CIN 3) atau lebih buruk, yaitu adenokarsinoma in-situ (AIS) dan kanker serviks.

Terdapat dua jenis risiko CIN 3+ yang perlu diperhatikan, yaitu risiko CIN 3+ langsung (immediate CIN 3+ risk) yang merupakan probabilitas pasien memiliki CIN 3+ pada waktu pemeriksaan, serta risiko CIN 3+ kumulatif dalam 5 tahun (5-year CIN 3+ risk).

Hasil skrining DNA HPV dan sitologi merupakan dua variabel utama dalam estimasi risiko CIN 3+. Namun, faktor lain yang juga berpengaruh adalah hasil genotipe HPV yang ditemukan, riwayat hasil skrining yang lampau, riwayat kolposkopi, riwayat biopsi, atau riwayat terapi lesi prekanker sebelumnya.[1-5]

Riwayat Hasil Skrining yang Lampau

Hasil DNA HPV positif pada 2 periode skrining berturut-turut menandakan infeksi HPV persisten dan meningkatkan risiko CIN 3+. Risiko CIN 3+ pada pasien yang saat ini memiliki hasil skrining abnormal dapat berkurang sampai 50% jika hasil pemeriksaan HPV atau co-testing negatif dalam 5 tahun terakhir. Namun, pemeriksaan sitologi normal dalam 3 tahun terakhir tidak menurunkan risiko CIN 3+ seperti hasil HPV atau co-testing yang negatif.[2-4,6,7]

Genotipe HPV yang Menginfeksi

Walaupun tidak termasuk dalam metode skrining rutin, pemeriksaan genotipe HPV dapat meningkatkan efektivitas stratifikasi risiko pasien dengan DNA HPV positif. Dalam kelompok dengan kombinasi hasil skrining DNA HPV dan sitologi yang sama, pasien dengan infeksi HPV-16 atau HPV-18 memiliki risiko CIN 3+ immediate sebesar 10–15% lebih tinggi daripada genotipe HPV lainnya.

Oleh karena itu, pasien dengan infeksi HPV-16 atau HPV-18 perlu mendapatkan tata laksana yang lebih agresif. Sebaliknya, penatalaksanaan berlebihan dapat dihindari pada pasien dengan infeksi HPV lain.[5,8]

Estimasi Risiko Secara Keseluruhan

Estimasi risiko CIN 3+ untuk berbagai kombinasi hasil dan riwayat skrining telah ditetapkan berdasarkan suatu penelitian kohort prospektif jangka panjang di Kalifornia, Amerika Serikat.

Studi tersebut mengobservasi luaran klinis dari sekitar 1,5 juta wanita berusia 25–65 tahun yang secara rutin melakukan skrining kanker serviks dan diikuti selama 10 tahun. Tabel rujukan estimasi risiko untuk seluruh kombinasi hasil dan riwayat pemeriksaan dipublikasikan dalam jurnal Egman et al dan Demarco et al.[2,5]

Penatalaksanaan Abnormalitas Skrining Kanker Serviks sesuai Risiko

Pasien dengan hasil skrining yang menunjukkan risiko CIN 3+ immediate sebesar ≥ 4% disarankan untuk menjalani kolposkopi. Sementara itu, bila risiko CIN 3+ immediate terhitung < 4%, risiko CIN 3+ dalam 5 tahun digunakan untuk menentukan interval waktu surveilans selanjutnya. Berikut adalah tabel yang merangkum rekomendasi penatalaksanaan berdasarkan risiko CIN 3+.[1,2,4]

Tabel 1. Rekomendasi Penatalaksanaan Berdasarkan Ambang Batas Risiko

Ambang Batas Risiko Rekomendasi Penatalaksanaan
Risiko CIN 3+ Immediate ≥ 4%

 

 

Ambang batas risiko CIN 3+ immediate

60–100% Terapi dapat segera dilakukan, tidak diperlukan kolposkopi atau biopsi sebelum memulai terapi
25–59% Kolposkopi dapat dipertimbangkan sebelum memulai terapi
4–24% Kolposkopi
Risiko CIN 3+ Immediate < 4%

 

Ambang batas risiko CIN 3+ dalam 5 tahun

≥ 0,55% Pemeriksaan kembali dalam 1 tahun
0,15–0,54% Pemeriksaan kembali dalam 3 tahun
< 0,15% Pemeriksaan kembali dalam 5 tahun

Pasien yang Hanya Membutuhkan Surveilans Berkala

Abnormalitas minor yang paling sering muncul pada skrining adalah kombinasi HPV positif dengan hasil sitologi normal atau NILM. Kombinasi ini memiliki risiko CIN 3+ immediate sebesar 2,1% dan risiko CIN 3+ dalam 5 tahun sebesar 4,8%. Dengan demikian, pasien direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan kembali dalam waktu 1 tahun sesuai tabel di atas.[1,2,5]

Pasien dengan HPV positif saat ini dan hasil sitologi ASC-US atau LSIL tetapi riwayat hasil skrining HPV-nya negatif dalam 5 tahun terakhir juga tidak perlu kolposkopi karena risiko CIN 3+ menjadi hanya 2,0% untuk ASC-US dan 2,1% untuk LSIL.

Jika saat ini tidak terdeteksi genotipe HPV-16, HPV-18, atau tidak dapat dilakukan pemeriksaan genotipe HPV, pasien dapat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kembali dalam waktu 1 tahun dan tidak perlu dirujuk untuk kolposkopi. Risiko CIN 3+ dalam 5 tahun adalah 3,8% untuk ASC-US dan LSIL.[1,2,5]

Pada pasien dengan HPV negatif, kelompok ASC-US dan LSIL memiliki risiko CIN 3+ immediate < 4% sehingga pasien juga hanya perlu skrining berkala. Kelompok dengan ASC-US direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan kembali dalam waktu 3 tahun (risiko CIN 3+ dalam 5 tahun 0,40%). Sementara itu, kelompok dengan LSIL direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan kembali dalam waktu 1 tahun (risiko CIN 3+ dalam 5 tahun 2,0%).

Riwayat hasil pemeriksaan HPV negatif pada skrining sebelumnya menurunkan risiko CIN 3+ pada kedua kelompok menjadi 0,3% untuk ASC-US dan 0,79% untuk LSIL. Namun, hal ini tidak memengaruhi penatalaksanaan karena masih dalam batas ambang risiko yang sama.[1,5]

Pasien yang Membutuhkan Kolposkopi atau Terapi Lebih Lanjut

Seluruh pasien dengan hasil HPV positif pada skrining saat ini dan juga skrining 5 tahun sebelumnya harus dirujuk untuk kolposkopi, terlepas dari hasil sitologi dan genotipe HPV saat ini.

Kombinasi HPV positif dengan sitologi NILM, ASC-US, dan LSIL pada pasien dengan riwayat HPV positif dalam 5 tahun terakhir memiliki risiko CIN 3+ immediate sebesar 7,2%, 9,5%, dan 8,5% secara berurutan. Risiko tersebut meningkat sampai 3 kali lipat dibanding pasien dengan hasil skrining serupa tetapi memiliki hasil HPV negatif dalam 5 tahun terakhir.[1,2,5]

Jika dilakukan pemeriksaan genotipe HPV, seluruh pasien yang terinfeksi HPV-16 dan HPV-18 harus dirujuk untuk kolposkopi dan biopsi terlepas dari apa pun gambaran sitologinya. Khusus untuk pasien dengan gambaran sitologi high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) dan HPV-16 positif, risiko CIN 3+ immediate adalah 60% sehingga terapi bisa langsung dijalankan tanpa kolposkopi serta biopsi.[1,4,5]

Kesimpulan

Pasien dengan hasil skrining yang abnormal akan mendapat penanganan sesuai profil risikonya masing-masing. Hasil skrining DNA HPV, gambaran sitologi, riwayat hasil skrining sebelumnya, serta genotipe HPV merupakan variabel penting dalam estimasi risiko CIN 3+.

Tata laksana berbasis risiko dapat menghindari pemeriksaan lanjutan dan terapi yang tidak perlu pada pasien dengan risiko rendah. Namun, di negara berkembang seperti Indonesia, data riwayat skrining dan fasilitas tes genotipe HPV umumnya masih terbatas, sehingga aplikasi pedoman ini mungkin agak terkendala. Klinisi dapat memanfaatkan modalitas yang ada, yakni pemeriksaan DNA HPV dan Pap smear yang sudah terdistribusi cukup luas di Indonesia.

Referensi