Prinsip penatalaksanaan cedera otak traumatik adalah deteksi dini dan pencegahan cedera otak sekunder. Pada kondisi ideal, diagnosis perdarahan intrakranial ditegakkan dengan computed tomography (CT) kepala.

Selanjutnya, pada pasien dengan pergeseran garis tengah (midline) otak yang >5 mm, dekompresi secara operatif perlu dilakukan. Dekompresi dini pada pasien dengan lesi intrakranial terbukti memperbaiki luaran fungsional dan menurunkan mortalitas.[2]

Di daerah dengan fasilitas kesehatan terbatas, mayoritas hematoma ekstra aksial perlu dirujuk karena tidak adanya dokter dan fasilitas yang memadai untuk tindakan operatif. Proses transfer pasien sering menyebabkan keterlambatan evakuasi dan menghasilkan luaran klinis yang buruk.

Beberapa studi kemudian meneliti potensi tindakan burr holes di unit gawat darurat (UGD) untuk mengatasi kegawatdaruratan sementara pada pasien yang berpotensi mengalami keterlambatan penanganan.[1-3]

Indikasi dan Kontraindikasi Burr Holes

Hematoma ekstra aksial berisiko meningkatkan volume dan tekanan intrakranial sampai titik di mana peningkatan tersebut tidak dapat terkompensasi dan terjadi herniasi. Burr holes dilakukan untuk mencegah konsekuensi lebih lanjut dari peningkatan tekanan intrakranial.[1,4]

Burr holes diindikasikan pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran (Glasgow Coma Scale atau GCS <8) atau pupil yang anisokor disertai bukti hematoma epidural dengan pergeseran midline. Burr holes diindikasikan pada kondisi di mana intervensi bedah saraf definitif tidak bisa segera dilakukan. Herniasi transtentorial atau kompresi batang otak yang tidak bisa mengalami perbaikan klinis dengan pemberian manitol dan hiperventilasi juga merupakan indikasi.[1,5]

Adanya bukti hematoma pada pencitraan (umumnya CT scan) merupakan syarat untuk dilakukannya burr holes. Pengecualian dapat dibuat untuk fasilitas kesehatan yang tidak memiliki CT scan dan terletak sangat jauh dari fasilitas CT scan terdekat.[1]

Tindakan burr holes dikontraindikasikan pada pasien dengan GCS >8 dan pada kondisi di mana bedah saraf definitif dapat dilakukan segera. Tindakan burr holes tidak boleh menunda kraniotomi sebagai terapi definitif dari hematoma ekstra aksial.[1]

Burr Holes pada Fasilitas Kesehatan Tanpa CT Scan

Di luar area metropolitan atau di area terpencil, CT scan sebagai modalitas diagnostik utama sering tidak tersedia. Pada kondisi seperti ini, burr holes eksploratif memiliki peran penting sebagai opsi diagnosis dan tata laksana. Kurikulum ACEM (Australasian College for Emergency Medicine) dan ACEP (American College of Emergency Physicians) menyarankan burr holes karena banyak fasilitas kesehatan di area terpencil tidak memiliki CT scan.[2,3,6]

Tanpa bukti hematoma pada CT scan, dekompresi dan evakuasi hematoma dengan burr holes eksploratif hendaknya hanya dilakukan pada pasien yang menunjukkan defisit neurologis jelas pada pemeriksaan fisik.

Kriteria defisit neurologis yang jelas adalah midriasis pupil unilateral yang disertai hilangnya refleks cahaya dan adanya defisit motorik pada sisi kontralateral atau penurunan kesadaran yang disertai defisit motorik setelah periode lucid. Fraktur yang teraba pada palpasi juga dapat mendukung dilakukannya tindakan burr holes.[1-3]

Waktu Terbaik Melakukan Burr Holes

Terdapat dua periode kritis untuk evakuasi hematoma. Untuk mendapatkan luaran yang baik, evakuasi atau drainase perdarahan sebaiknya dilakukan dalam 2 jam setelah onset penurunan kesadaran yang dinilai dengan perburukan GCS. Pada pasien dengan hematoma ekstradural, pasien umumnya mengalami periode lucid sebelum penurunan kesadaran.[4]

Periode kritis kedua menggunakan parameter onset anisokor pada pupil. Evakuasi yang dilakukan dalam waktu 70 menit setelah awitan anisokor memiliki luaran yang bagus. Burr holes dilakukan apabila bedah saraf definitif tidak dapat dilakukan dalam periode kritis tersebut. Evakuasi hematoma yang dilakukan di luar jangka waktu tersebut menghasilkan luaran yang buruk sampai kematian.[4]

Siapa yang Boleh Melakukan Burr Holes

Tinjauan sistematik oleh Nelson et al menemukan bahwa drainase perdarahan dengan burr holes yang dilakukan oleh dokter selain dokter bedah saraf sebelum pasien dirujuk dapat memperbaiki luaran klinis pada pasien dengan herniasi.

Akan tetapi, tinjauan tersebut hanya melibatkan sedikit studi (total pasien yang diinklusi hanya 11) karena jumlah studi untuk topik ini memang sangat terbatas. Mayoritas studi yang ada juga masih berupa studi retrospektif atau hanya berupa laporan kasus.[4,7]

Burr holes idealnya dilakukan oleh dokter bedah saraf. Namun, bila dilakukan sebagai pertolongan pertama di mana bedah definitif tidak dapat segera dilakukan, tindakan ini dapat dikerjakan oleh dokter lain yang memiliki keahlian atau telah mengikuti pelatihan burr holes.[1]

Di fasilitas kesehatan primer beberapa negara lain, dokter umum yang memiliki keterampilan cukup tentang burr holes diperbolehkan melakukan tindakan ini. Pada fasilitas kesehatan yang lebih besar tetapi tidak memiliki spesialis bedah saraf, burr holes diharapkan dapat dilakukan oleh dokter bedah umum atau dokter spesialis emergency.[6]

Burr holes merupakan tindakan yang live-saving. Namun, prosedur ini juga dapat menimbulkan komplikasi yang sulit ditangani oleh dokter umum atau dokter bedah umum. Oleh karena itu, dokter perlu benar-benar mempertimbangkan bahwa manfaat burr holes jauh lebih besar daripada risikonya.[2]

Kesimpulan

Burr holes bertujuan untuk dekompresi dan evakuasi hematoma ekstra aksial akibat cedera otak traumatik. Tindakan ini dilakukan bila bedah definitif tidak bisa dilakukan dalam 2 jam sejak onset penurunan kesadaran atau dalam 70 menit setelah pupil menjadi anisokor. Burr holes dilakukan pada pasien yang sesuai dengan indikasi dan didukung oleh bukti hematoma atau pergeseran garis tengah pada CT scan. 

Hasil dari beberapa studi dan laporan kasus menunjukkan bahwa prosedur burr holes yang dilakukan oleh dokter lain selain dokter bedah saraf di unit gawat darurat (UGD) memberikan luaran klinis pasien yang baik. Akan tetapi, mayoritas studi ini berjumlah sampel sangat kecil dan bersifat retrospektif.

Keputusan untuk melakukan burr holes di UGD perlu dipertimbangkan dengan hati-hati oleh dokter lain selain dokter bedah saraf dan sebaiknya hanya dilakukan oleh dokter yang memang memiliki keterampilan burr holes.