Antibiotik Oral Tidak Kalah Dibandingkan Antibiotik Intravena untuk Osteomielitis - Telaah Jurnal

Oleh :
dr. Hunied Kautsar

Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection

H.-K. Li, I. Rombach, R. Zambellas, A.S. Walker, M.A. McNally, B.L. Atkins, B.A. Lipsyky, H.C. Hughes, et al, Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection, N Engl J Med, 2019, 330;5.  

Abstrak

Latar Belakang: Tata laksana untuk infeksi tulang yang kompleks biasanya meliputi terapi antibiotik intravena yang berkelanjutan. Peneliti melakukan investigasi mengenai kemungkinan bahwa antibiotik oral tidak lebih inferior dari antibiotik intravena untuk indikasi ini.

Metode: Peneliti merekrut orang dewasa yang sedang menjalani terapi untuk infeksi tulang atau sendi di 26 fasilitas kesehatan di Inggris. Dalam kurun waktu 7 hari setelah operasi (atau jika infeksi tersebut tidak ditangani dengan tindakan operatif, maka dalam kurun waktu 7 hari setelah terapi antibiotik dimulai), peserta penelitian dibagi secara acak ke dalam dua kelompok, yakni kelompok yang menerima antibiotik oral dan kelompok yang menerima antibiotik intravena, keduanya menerima terapi selama 6 minggu. Pemberian antibiotik oral setelah terapi selama 6 minggu diperbolehkan untuk seluruh peserta penelitian di kedua kelompok. Hasil akhir utama yang diukur adalah kegagalan terapi definitif dalam kurun waktu 1 tahun setelah uji acak terkendali dimulai. Dalam analisis risiko dari hasil utama, margin noninferioritas adalah 7,5 percentage points.

Hasil: Dari 1.504 peserta penelitian (527 peserta di setiap kelompok),  data end-point tersedia untuk 1.015 peserta (96,3%). Kegagalan terapi terjadi pada 74 dari 506 peserta (14,6%) pada kelompok antibiotik intravena dan 67 dari 509 peserta (13,2%) pada kelompok antibiotik oral. Data end-point yang hilang (39 peserta, 3,7%) tetap diperhitungkan.

Analisis "intention-to-treat" menunjukkan perbedaan pada risiko kegagalan terapi definitif (kelompok oral vs. kelompok intravena) sebesar -1,4 percentage points (90% confidence interval [CI], -4,9 to 2,2; 95% CI, -5,6 to 2,9), menunjukkan noninferioritas. Analisis complete-case, per-protocol dan sensitivitas juga mendukung hasil tersebut.

Perbedaan antar kelompok dalam insidensi kejadian buruk (adverse events) tidak signifikan (146 dari 527 peserta [27,7%] pada kelompok intravena dan 138 dari 527 peserta [26,2%] pada kelompok oral; P=0,58). Komplikasi kateter yang dianalisis sebagai end point sekunder, lebih sering terjadi pada kelompok intravena (9,4% vs. 1,0%).

Kesimpulan: Terapi antibiotik oral tidak lebih inferior jika dibandingkan dengan terapi antibiotik intravena ketika diberikan pada enam minggu pertama untuk infeksi tulang yang kompleks, berdasarkan dari hasil analisis kegagalan terapi setelah 1 tahun. (Riset ini dibiayai oleh the National Institute for Health Research; OVIVA Current Controlled Trials number, ISRCTN91566927)

Osteomyelitis_Siebert_22_Wikimedia commons_1910_compressed

Ulasan Alomedika

Jurnal ini membandingkan terapi antibiotik oral dan antibiotik intravena pada pasien dengan infeksi tulang yang kompleks. Infeksi tulang yang kompleks, misalnya osteomielitis, sering kali membutuhkan terapi tindakan operatif yang dilanjutkan dengan terapi antibiotik intravena yang berdurasi selama empat sampai enam minggu. Terapi antibiotik intravena dianggap lebih superior jika dibandingkan dengan terapi antibiotik oral pada enam minggu setelah tindakan operatif infeksi tulang yang kompleks. Namun, terapi antibiotik intravena juga diasosiasikan dengan risiko yang cukup tinggi, menimbulkan rasa tidak nyaman bagi pasien serta membutuhkan biaya yang lebih tinggi.

Sebuah studi meta analisis sudah pernah dilakukan dan hasilnya menunjukkan bahwa terapi antibiotik intravena tidak lebih superior jika dibandingkan dengan terapi antibiotik oral. Namun, dibutuhkan lebih banyak bukti untuk mendukung hasil studi meta analisis tersebut. Oleh karena itu, diadakan uji acak terkendali di 26 fasilitas kesehatan di Inggris dengan total sampel yang lebih besar.

Hasil Penelitian

Uji acak terkendali ini dilakukan untuk membuktikan bahwa terapi antibiotik oral tidak lebih inferior dari terapi antibiotik intravena. Hal ini dilakukan dengan pengukuran hasil utama berupa kegagalan terapi definitif setelah 1 tahun setelah tindakan operatif (atau pada infeksi yang tidak dilakukan tindakan operatif, 1 tahun pasca terapi antibiotik dimulai).

Pada penelitian ini, jenis antibiotik intravena maupun oral yang digunakan tidak distandarisasi sehingga terdapat variasi penggunaan antibiotik yang dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 1. Daftar Antibiotik Oral dan Intravena yang Digunakan pada Penelitian

Intravena Oral
Golongan glikopeptida, misalnya vancomycin

Golongan penisilin, misalnya penicillin V dan amoxicillin

Golongan penisilin, misalnya penicillin G dan ampicillin

Golongan kuinolon, misalnya ciprofloxacin dan levofloxacin

Golongan sefalosporin, misalnya cefotaxime dan ceftriaxone

Tetrasiklin
Golongan carbapenem, misalnya meropenem dan imipenem

Golongan makrolida, misalnya azithromycin dan clarithromycin

Antibiotik intravena lainnya Antibiotik oral lainnya
Antibiotik intravena kombinasi Antibiotik oral kombinasi

Kegagalan terapi terjadi pada 74 dari 506 peserta (14,6%) pada kelompok antibiotik intravena dan 67 dari 509 peserta (13,2%) pada kelompok antibiotik oral. Analisis intention-to-treat menunjukkan noninferioritas antibiotik oral. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa terapi antibiotik oral (dengan jenis antibiotik yang dipilih dengan benar sesuai dengan kondisi pasien) tidak lebih inferior jika dibandingkan dengan terapi antibiotik intravena yang diberikan selama 4-6 minggu setelah tindakan operatif pada infeksi tulang yang kompleks.

Kelebihan Penelitian

Penelitian ini diadakan di 26 fasilitas kesehatan di Inggris dan memiliki total sampel yang besar yakni 1.504 peserta (1.015 data peserta tersedia untuk dianalisis) sehingga hasil dari penelitian ini cukup mewakili keadaan pasien infeksi tulang yang kompleks secara umum. Hasil dari penelitian ini dapat dipertimbangkan dalam menentukan terapi bagi pasien terutama jika pasien memiliki pertimbangan dari segi ekonomi karena terapi antibiotik oral membutuhkan biaya yang lebih sedikit dengan efektivitas yang sama jika dibandingkan dengan terapi antibiotik intravena.

Limitasi Penelitian

Penelitian ini harus dilaksanakan secara open-label, karena tidak mungkin diciptakan plasebo yang sesuai dengan jenis antibiotik tertentu yang diberikan kepada peserta penelitian (jenis antibiotik ditentukan oleh dokter spesialis sesuai dengan kondisi masing-masing peserta penelitian).  Selain itu, penelitian ini tidak membandingkan jenis antibiotik tertentu serta penelitian ini tidak bisa menjawab jenis antibiotik yang paling baik untuk digunakan baik secara oral maupun intravena.

Aplikasi Penelitian di Indonesia

Penelitian ini dapat direplikasi di Indonesia dan jika kelak penelitian menunjukkan hasil yang sama dengan penelitian ini maka hasil dari penelitian dapat dijadikan pertimbangan dalam menentukan terapi antibiotik setelah tindakan operatif pada pasien dengan infeksi tulang kompleks, terutama bagi pasien dengan pertimbangan ekonomi karena terapi antibiotik oral membutuhkan biaya yang lebih murah.  Selain itu, penggunaan antibiotik intravena juga memiliki risiko efek samping yang lebih besar, serta membutuhkan durasi rawat inap yang cukup lama. Pertimbangan lainnya adalah penurunan produktivitas karena pasien perlu cuti bekerja pada penggunaan antibiotik intravena.

Referensi