Studi Literatur Efektivitas Tes Widal dan Tubex untuk Diagnosis Tifoid di Daerah Endemik

Oleh dr. Immanuel

Indonesia merupakan daerah endemik untuk tifoid sehingga diperlukan tes diagnosis yang cepat dan tepat, saat ini diagnosis yang ada menggunakan widal atau tubex namun efektivitas hasil dari kedua pemeriksaan tersebut masih dipertanyakan.

Demam tifoid merupakan penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enteric serotipe typhi. Penyebaran penyakit terjadi melalui kontak langsung dengan penderita. Penyakit ini banyak terjadi di negara-negara  berkembang, termasuk Indonesia. Pengobatan penyakit dilakukan dengan pemberian antibiotik yang tepat. Penanganan yang tidak tepat dapat menyebabkan peningkatan keparahan penyakit, dalam beberapa kasus ekstrim dapat menyebabkan kematian. Untuk itu, diperlukan penegakan diagnosis yang cepat dan tepat.[1]

Widal Test Slide. Sumber: Sujith, Wikimedia commons, 2013. Widal Test Slide. Sumber: Sujith, Wikimedia commons, 2013.

Penegakan diagnosis dilakukan secara klinis dan laboratoris. Pemeriksaan laboratoris menjadi sangat penting karena gejala klinis pada demam tifoid tidak spesifik. Diagnosis pasti pada demam tifoid dilakukan dengan mengisolasi Salmonella typhi melalui kultur. Sayangnya pemeriksaan ini memakan biaya dan waktu yang lama. Dibutuhkan pemeriksaan pendukung lain yang dapat dilakukan dengan cepat. Pemeriksaan laboratoris lain dilakukan untuk mendeteksi Salmonella typhi adalah dengan metode pemeriksaan antibodi, yakni Widal dan IgM Salmonella typhi (Tubex ®).[1]

Perbandingan Pemeriksaan Widal dan Tubex

Pemeriksaan Widal

  1. Menggunakan metode deteksi antibodi dengan kemampuan aglutinasi dari seluruh sel bakteri.
  2. Dilakukan dengan tes tabung atau slide. Tes slide merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan.
  3. Pemeriksaan ini mudah untuk dilakukan, tidak memerlukan keahlian khusus, menggunakan alat yang sederhana, dan murah, Selain itu, pemeriksaan ini juga dapat dilakukan di pelosok karena tidak menggunakan alat-alat elektronik.
  4. Pemeriksaan widal merupakan pemeriksaan kualitatif. Serum pasien diencerkan dalam beberapa tingkatan yang berkolerasi dengan titer yakni 80 µl (berkorelasi dengan 1/20), 40 µl (1/40), 20 µl (1/80), 10 µl (1/160) dan 5 µl (1/320).
  5. Pemeriksaan ini memiliki nilai cut off yang berbeda-beda.
  6. Kesulitan penggunaan pemeriksaan ini adalah kejadian negatif palsu yang dapat terjadi akibat pemeriksaan yang terlalu cepat atau kejadian positif palsu akibat vaksin tifoid dan cross reacting antibodies.
  7. Pemeriksaan widal sebaiknya dilakukan 2 kali yakni pada fase akut dan 7-10 hari setelah fase akut. Hal ini disebabkan oleh aglutinin O dan H yang mengalami peningkatan tajam sekitar 8 hari pasca demam pertama. Bila pada pemeriksaan kedua ditemukan peningkatan titer 4 kali dibanding hasil pemeriksaan pertama, pasien dinyatakan positif demam tifoid. Bila terjadi peningkatan kadar pada pemeriksaan pertama namun tidak disertai peningkatan pada pemeriksaan berikutnya, maka kemungkinan besar terjadi positif palsu.[2]

Pemeriksaan Tubex

  1. Pemeriksaan Tubex adalah pemeriksaan subjektif dan semikuantitatif.
  2. Prinsip kerja pemeriksaan ini adalah ikatan antara partikel magnet yang diselimuti oleh antigen O9 dengan antibodi IgM.

    • Bila terjadi ikatan antara antigen O9 dengan IgM serum pasien maka, ketika dilakukan penambahan blue latex antibody coated indicator particle yang diselimuti antibodi anti Salmonella typhi LPS tidak terjadi ikatan dengan antigen O9.
    • Akibatnya, ketika tabung diletakkan pada magnet stand, antigen coated magnetic partikel yang sudah terikat dengan IgM serum pasien akan mengendap ke bawah, namun antibody coated indicator particle tidak ikut mengendap.
    • Yang terlihat adalah tidak terjadi perubahan warna biru pada tabung reaksi. Hasil pemeriksaan ini menunjukkan hasil positif (pasien terindikasi menderita demam tifoid)
    • Namun bila serum pasien tidak mengandung IgM Salmonella typhi maka akan terjadi ikatan antigen coated magnetic particel dengan antibody coated indicator particle sehingga ketika diletakkan pada magnetic stand, keduanya mengendap.
    • Yang terlihat adalah terjadi perubahan warna biru menjad merah pada tabung reaksi. Hasil pemeriksaan ini menunjukkan hasil negatif (pasien tidak terindikasi menderita demam tifoid)

  3. Menggunakan deteksi serum antibodi immunoglobulin M (IgM) terhadap antigen O9 (LPS) yang spesifik pada Salmonella typhi. Pada orang sehat, normalnya IgM terhadap O9 ini tidak terbentuk.

    • Penilaian secara kuantitatif dilakukan dengan membandingkan warna yang terbentuk pada tabung reaksi dengan warna pada Tubex color scale dari 0 (paling merah) hingga 10 (paling biru).
    • Nilai <2 menunjukkan hasil negatif (tidak ada indikasi demam tifoid)
    • Nilai 3 menunjukkan hasil inkonklusif, saran dilakukan pemeriksaan ulang.
    • Nilai 4 menunjukkan positif lemah.
    • Nilai >5 menunjukkan hasil positif (terindikasi kuat menderita demam tifoid).
    • Nilai positif pada pemeriksaan Tubex yang ditunjang oleh tanda dan gejala klini merupakan indikasi kuat menegakkan diagnosis demam tifoid.[3]

Perbandingan Efektivitas Pemeriksaan Widal dan Tubex

  1. Pada sebuah penelitian yang dilakukan di Malaysia didapati hasil bahwa dari 144 sampel, sebanyak 121 dinyatakan positif demam tifoid oleh pemeriksaan Widal. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini adalah 100% dan 21,2%, dengan nilai prediktif positif 40,3% dan nilai prediktif negatif 100%, efisiensi pemeriksaan ini sebesar 48,6%.[4]
  2. Penelitian yang dilakukan di Pakistan didapatkan bahwa sensitivitas pemeriksaan Widal hanya 63% dengan spesifisitas 81%. Nilai duga positif pemeriksaan ini adalah 85% dan nilai duga negatif sebesar 55%.[5]
  3. Penelitian lain yang dilakukan di daerah endemik, India, didapatkan bahwa sensitivitas pemeriksaan widal hanya 68% dengan spesifisitas 96-99%. Pemeriksaan widal dinyatakan positif bila hasil titer O ≥ 1:160 dan titer H ≥ 1:320. Sensitivitas pemeriksaan Tubex (≥ 4) adalah 76% dengan spesifisitas 96-99%.[6]
  4. Penelitian yang dilakukan di Vietnam didapatkan bahwa sentivitas pemeriksaan Tubex adalah 78% sedangkan pemeriksaan widal (61-69%).[7]
  5. Beberapa penelitian yang membandingkan efektivitas pemeriksaan Tubex dengan standar baku adalah:[6]

    1. Kawano et al (2007): sensitivitas 94,7%, spesifisitas 80,4%.
    2. Naheed et al (2008): sensitivitas 60%, spesifisitas 64%.
    3. Dong et al (2007): sensitivitas 69%, spesifisitas 95%.
    4. Dutta et a (2006): sensitivitas 56%, spesifisitas 88%.

Pertimbangan pada pemilihan pemeriksaan penunjang

Beberapa pertimbangan yang perlu dipertimbangkan klinisi sebelum menentukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis demam tifoid, yakni:

  1. Pemeriksaan Widal tidak spesifik karena antigen yang digunakan tidak spesifik pada Salmonella typhi.Hasil pemeriksaan widal dipengaruhi oleh frekuensi distribusi aglutinin pada populasi, penggunaan antibiotik, dan respons antibodi terhadap demam enterik.[8]
  2. Pemeriksaan Tubex menggunakan kemampuan aktivitas inhibisi antibodi sedangkan pemeriksaan widal menggunakan prinsip aglutinasi. Kemampuan inhibisi antibodi lebih mudah dideteksi pada keadaan titer antibodi rendah.
  3. Pemeriksaan widal tunggal tidak begitu bermakna. Dapat terjadi aglutinasi terhadap antigen O Salmonella typhi pada 36% populasi sehat dan terhadap antigen H Salmonella typhi pada 41 populasi sehat. Titer positif dapat ditemukan hingga 1:80 pada pemeriksaan antigen O dan 1:160 pada pemeriksaan antigen H. Hal ini yang menjadi perancu hasil pemeriksaan pada daerah endemik. Pemeriksaan ulang akan mengkonfirmasi kenaikan titer aglutinasi ini apakah disebabkan oleh infeksi Salmonella typhi atau tidak.[6]
  4. Dibutuhkan cut off yang digunakan secara bersama untuk menentukan nilai minimal untuk menyatakan terjadinya infeksi. Nilai ini ditentukan dengan studi populasi dan mungkin saja berbeda pada masing-masing tempat. Nilai ambang batas yang banyak digunakan adalah ≥ 1:160 untuk antigen O dan ≥ 1:320 untuk antigen H.[9] Penelitian yang dilakukan di Padang mendapatkan hasil bahwa titer widal yang paling banyak ditemui pada populasi yang disangka terinfeksi Salmonella typhi adalah 1:160 untuk antigen H dan O.[10]

Kesimpulan

  1. Pemeriksaan Widal adalah pemeriksaan penunjang untuk demam tifoid yang paling mudah dan paling banyak dilakukan. Namun, interpretasi hasil pemeriksaan widal harus dilakukan dengan hati-hati mempertimbangkan gejala klinis dan titer pemeriksaan widal pada populasi sehat setempat.
  2. Pemeriksaan Tubex juga termasuk pemeriksaan sederhana, walaupun membutuhkan peralatan yang lebih canggih dibanding pemeriksaan widal. Selain itu, pemeriksaan Tubex juga dapat dilakukan tanpa mempertimbangkan kadar antibodi Salmonella typhi pada populasi sehat setempat.
  3. Mengingat spesifisitas dan sensitivitas kedua pemeriksaan ini, pemeriksaan widal disarankan untuk dilakukan pada pemeriksaan awal dan survei masyarakat sedangkan pemeriksaan Tubex sangat disarankan untuk penegakan diagnosis.
  4. Keputusan akan pasien tetap dilakukan oleh klinis dengan mempertimbangkan segala aspek termasuk tanda dan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil penunjang baik pemeriksaan widal ataupun Tubex

Referensi