Berdasarkan bentuk dan ukurannya, atrophic acne scar dapat terbagi menjadi tiga bentuk, yaitu tipe rolling, boxcar, dan icepick.

Atrophic Acne Scar Tipe Rolling

Jenis scar ini biasa melibatkan lapisan dermis hingga ke jaringan subkutan berbentuk cekungan lebar dengan tepi miring sehingga memberikan penampakan kulit yang rolling atau berundulasi.

Atrophic Acne Scar Tipe Boxcar

Scar dengan tipe ini memiliki diameter 1.5 hingga 4 mm berbentuk cekungan bulat atau segi empat dengan tepi yang jelas.

Atrophic Acne Scar Tipe Icepick

Jenis icepick adalah tipe scar yang memiliki ciri khas berukuran kecil, biasa <2 mm, tetapi memiliki infiltrasi yang cukup dalam dengan bentuk menyerupai kerucut.[5]

Chemical Peeling

Chemical peeling adalah tindakan destruksi lapisan kulit yang mengalami kerusakan dengan menggunakan bahan kimia. Tindakan ini bertujuan untuk mempercepat proses eksfoliasi normal, meningkatkan regenerasi kulit, serta remodeling dari jaringan. [1,6]

Bahan kimia yang banyak digunakan dalam modalitas ini, antara lain asam salisilat, asam glikolat, dan asam trikloroasetat. Pemilihan modalitas yang tepat didasarkan pada tipe kulit dan tipe scar pasien. Kedalaman proses peeling akan menentukan zat yang akan digunakan dalam proses tersebut.

Peeling dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelompok besar berdasarkan kedalaman penetrasi zat, yaitu sangat superfisial, superfisial, medium, dan dalam:

• Peeling sangat superfisial: hanya mendestruksi stratum korneum

• Peeling superfisial: destruksi hingga ke lapisan sel basal

• Peeling medium: destruksi hingga ke papila dermis

• Peeling dalam: destruksi hingga dermis bagian retikuler

Semakin dalam scar yang dimiliki oleh penderita, peeling harus semakin dalam.[1,6,7]

Tabel 1. Klasifikasi Zat Peeling

Jenis Peeling	Contoh
Sangat superfisial	Pemberian asam glikolat 30-50% selama 1-2 menit Asam trikloroasetat 10%
Superfisial	Pemberian asam glikolat 50%-70% selama 2-20 menit Asam trikloroasetat 10%-30%
Medium	Asam glikolat 70% yang diberikan selama 3-30 menit Asam trikloroasetat yang teraugmentasi
Dalam	Fenol 88% Formula fenol Baker-Gordon

Sumber: Gozali MV, Zhou B, Luo D. Effective Treatments of Atrophic Acne Scars, 2015.[1]

Fenol sebagai zat peeling juga dapat diaplikasikan melalui teknik CROSS (chemical reconstruction of skin scars) dengan mengaplikasikan asam trikloroasetat (TCA) 65%-100% pada dasar scar. Tindakan diulang sebanyak 2-3 kali dengan interval waktu 2-4 minggu dan biasa dikombinasikan dengan tindakan lain, seperti fractional laser.[7]

Dermabrasi/Mikrodermabrasi

Prinsip tata laksana dermabrasi/mikrodermabrasi adalah tindakan abrasi kulit secara fisik sehingga menyebabkan luka superfisial yang nantinya akan menstimulasi kolagen dermis atau proses reepitelisasi. Tindakan ini akan memperhalus tepi scar akibat acne sehingga memperbaiki tampilan kulit penderita.

Proses dermabrasi dan mikrodermabrasi berbeda dalam penggunaan alat dan level penetrasi lapisan kulit. Tindakan dermabrasi menggunakan berlian (diamond) yang terletak pada handpiece yang berotasi sehingga mengabrasi lapisan epidermis dan berpenetrasi di lapisan dermis retikuler atau papiler untuk  menginduksi pembentukan kembali protein struktural kulit.

Tindakan dapat menyebabkan nyeri setelah operasi dan membutuhkan waktu hingga 1 bulan untuk penyembuhan.[1,2]

Mikrodermabrasi adalah proses dermabrasi yang lebih superfisial dengan menggunakan partikel aluminium oksida yang bertekanan untuk mengabrasi stratus korneum dan bertujuan untuk mengakselerasi proses eksfoliasi alami kulit.

Mikrodermabrasi tidak memerlukan anestesi, bebas nyeri, dan lebih kecil risiko komplikasi. Namun, tindakan ini tidak dapat digunakan untuk scar yang dalam.[1,2,8]

Subsisi (Subcutaneus Incisionless Surgery)

Prosedur subsisi memiliki prinsip kerja membebaskan scar dari jaringan fibrosis dan pembuluh darah di bawah lesi, mengurangi pembentukan jaringan penyambung, tanpa merusak permukaan kulit. Jarum diposisikan berada pada subdermal kulit dan digerakkan maju mundur, diikuti dengan gerakan memutar menyerupai kipas secara horizontal.

Tindakan ini paling baik diindikasikan untuk penderita acne scar tipe rolling. Namun, tindakan ini memiliki risiko tinggi mengalami rekurensi, bengkak, kebiruan, dan nyeri. Hasil lebih baik didapatkan apabila prosedur dikombinasikan dengan metode lain, seperti laser.[1,2,9]

Skin Needling

Modalitas ini menggunakan jarum yang berfungsi untuk menghancurkan kolagen yang berada pada dermis superfisial dan menginduksi produksi kolagen di bawah epidermis melalui kaskade faktor pertumbuhan. Perbaikan kulit umumnya dimulai 6 minggu setelah tindakan dan perbaikan tekstur terjadi dalam waktu 12 bulan. Tindakan diindikasikan pada penderita scar tipe rolling dan boxcar superfisial.

Penelitian menunjukkan perbaikan kulit terjadi lebih cepat jika dikombinasikan dengan penggunaan filler gel polimetilmetakrilat kolagen. Skin needling memiliki efek hiperpigmentasi setelah inflamasi lebih kecil, tidak menyebabkan tanda batas kulit yang diterapi atau tidak, waktu penyembuhan yang lebih cepat, serta harga lebih murah dibanding laser atau dermabrasi.[1,2,10]

Tindakan Laser

Tindakan laser adalah prosedur yang dapat digunakan sebagai tata laksana acne scar dan memiliki prinsip kerja menargetkan absorpsi molekul air di kulit sehingga menghasilkan panas yang berdampak pada stimulasi kolagen, serta reepitelisasi kulit. Secara umum, laser dapat dibagi menjadi 2 tipe: ablatif dan nonablatif. Tipe ablatif menargetkan molekul air saja, sedangkan nonablatif menargetkan absorpsi hemoglobin dan molekul berpigmentasi.

Laser Tipe Ablatif

Laser tipe ablatif tradisional biasa menggunakan CO₂ atau Er:YAG yang masing-masing memiliki panjang gelombang 10.600 nm dan 2.940 nm. Implikasi perbedaan gelombang adalah kerusakan jaringan lain di sekitar dapat diminimalisir pada penggunaan Er:YAG.

Saat ini, tipe ablatif berkembang dalam bentuk fractional laser yang bekerja dengan menggerakkan plasma, elektron dengan atom nitrogen dan radiofrekuensi. Epidermis akan mengalami pengelupasan ketika proses penyembuhan, dengan migrasi keratinosit pada daerah kulit yang tidak dilaser, telah selesai terjadi. Efek samping dari penggunaan modalitas ini adalah kemerahan, edema, perdarahan, infeksi dan scar.[11]

Laser Nonablatif

Laser nonablatif menggunakan erbium dengan gelombang 1550 nm, Nd:YAG, dan laser dioda. Penggunaan Nd:YAG diindikasikan pada penderita dengan kulit berwarna gelap dan sensitif dan membutuhkan 3-5 kali tindakan per bulan selama beberapa bulan.

Laser dioda biasa dikombinasikan dengan modalitas lain, seperti penggunaan TCA 30%. Tipe nonablatif berdampak pada efek samping lebih minimal dibandingkan dengan tipe ablatif, meskipun tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan tipe ablatif.[1,11]

Teknik Punch

Punch efektif digunakan pada penderita scar tipe icepick yang memiliki kedalaman 2 mm. Teknik ini memiliki beberapa variasi, antara lain eksisi, elevasi, dan replacement grafting.

Punch Eksisi

Tipe eksisi menggunakan alat biopsi untuk mengangkat scar lebih luas dan dalam dari area scar, kemudian dilanjutkan dengan penjahitan luka dengan tujuan penyembuhan terjadi secara sekunder.

Punch Elevasi

Jenis elevasi lebih dikhususkan pada penderita boxcar scar. Setelah proses eksisi, scar mengalami elevasi setinggi kulit sekitar dan mengalami penyembuhan sekunder.

Punch Replacement Grafting

Tipe replacement grafting paling baik digunakan pada scar yang berdinding tajam atau deep ice pick. Teknik ini menggunakan graft dengan ketebalan full thickness dari daerah postaurikula untuk diletakkan pada scar yang diangkat sebelumnya.[1,2]

Retinoid Topikal

Retinoid bekerja dengan menormalisasi hiperkeratinisasi infundibulum dan mengurangi inflamasi yang berperan dalam pembentukan scar. Turunan retinoid yang digunakan dan terbukti dapat membantu penatalaksanaan acne scar adalah adapalene 0.3% dengan sediaan gel kombinasi dengan benzoyl peroksida (BPO) 2.5%.

Adapalene 0.3% terbukti dapat memperbaiki tekstur kulit dan mengurangi scar dalam waktu 24 minggu dengan meningkatkan produksi kolagen. Penelitian juga menunjukkan penggunaan gel yang mengandung adapalene 0.1% dan BPO 2.5% dapat mengurangi resiko atrophic scar dan memperbaiki global scarring grade.[12,13]

Radiofrekuensi

Radiofrekuensi bekerja dengan menginduksi cedera kulit melalui pemanasan dermis sehingga menyebabkan pembentukan kembali kolagen dan elastin dermal.

Saat ini, radiofrekuensi telah mengalami perkembangan dalam bentuk radiofrekuensi fraksional. Radiofrekuensi fraksional ini bekerja dengan penetrasi lebih baik dibandingkan radiofrekuensi biasa karena dapat menembus minimal ke lapisan dermis retikuler tanpa banyak memanipulasi epidermis.

Efek samping dari penggunaan radiofrekuensi adalah hiperpigmentasi setelah inflamasi, eritema berkepanjangan, dan pembentukan keropeng kulit.[1,14]

Augmentasi Jaringan

Prinsip kerja tindakan ini adalah penggantian volume jaringan melalui stimulasi produksi kolagen oleh fibroblas yang ada pada scar. Penggunaannya efektif digunakan pada rolling scar.

Augmentasi jaringan dapat dilakukan dengan dua cara: diinjeksi secara langsung pada lesi atau diinjeksikan pada daerah kulit yang mengalami atrofi sehingga dapat mengaksentuasi tampilan scar. Asam hyaluronat merupakan pilihan bahan augmentasi jaringan yang paling umum digunakan karena durasi koreksi yang panjang dan risiko hipersensitivitas yang rendah.[1,2]

Transplantasi Lemak

Prinsip kerja tata laksana ini serupa dengan augmentasi jaringan, hanya berbeda pada materi bahan augmentasi yang menggunakan lemak sebagai materialnya.

Walau tidak bersifat permanen dan sangat mengandalkan kemampuan operator, transplantasi lemak tergolong murah dan memiliki risiko alergi yang rendah dibandingkan dengan zat lainnya. Hasil maksimal dapat dicapai dalam waktu 3 bulan setelah prosedur.[1,2]

Tabel 2. Tata Laksana Atrophic Acne Scar Berdasarkan Tipe Scar

Tipe Scar	Pilihan Kombinasi Terapi	Kelebihan	Kekurangan
Rolling	Subsisi	Bersifat tidak invasif Cukup efektif sebagai monoterapi acne scar	Rekurensi Bengkak dan kebiruan pada kulit Rasa nyeri
	Laser ablatif dan nonablatif	Angka keberhasilan tinggi	Kemerahan dan  edema kulit Perdarahan Infeksi Scar
	Augmentasi jaringan / transplantasi lemak	Durasi koreksi cukup panjang Relatif murah	Tidak permanen Operator dependent
Boxcar	Teknik punch	Efektif digunakan pada scar yang dalam	Proses lambat Berisiko kegagalan graft dan pembentukan sinus tracts
	Laser ablatif dan nonablatif	Hasil kosmetik yang memuaskan	Umumnya perlu dikombinasi dengan teknik eksisi untuk mencapai hasil maksimal Kemerahan dan  edema kulit Perdarahan Infeksi Scar
	Skin Needling	Efek hiperpigmentasi pasca inflamasi minimal Tidak menyebabkan tanda batas kulit yang diterapi atau tidak Waktu penyembuhan singkat Harga lebih murah dibanding laser atau dermabrasi	Hanya efektif jika scar bersifat superfisial
	Chemical Peeling	Murah Efek penetrasi mudah untuk diobservasi	Hipo/hiperpigmentasi Rasa terbakar pada kulit
Icepick	Teknik punch	Efektif untuk memperbaiki kontur kulit pada scar yang dalam	Proses lama Tidak efektif digunakan pada scar yang berjumlah banyak
	Laser, terutama tipe fractional thermolysis	Kerusakan epidermis minimal Penyembuhan singkat Kemungkinan efek samping lebih kecil Dapat menghilangkan pori besar	Kemerahan dan  edema kulit Perdarahan Infeksi Scar
	Radiofrekuensi	Manipulasi epidermis minimal Efek samping minimal	Hiperpigmentasi setelah inflamasi Eritema berkepanjangan Pembentukan keropeng kulit

 Sumber: dr. Giovanni Gilberta, 2019.[1,2,5]

Kesimpulan

Atrophic acne scar merupakan salah satu sekuele acne vulgaris yang umum dijumpai dan dapat memberikan dampak negatif bagi penderita. Chemical peeling, dermabrasi/mikrodermabrasi, subsisi, skin needling, laser, punch, retinoid topikal, radiofrekuensi, augmentasi jaringan, dan transplantasi lemak merupakan beberapa pilihan yang dapat digunakan untuk memperbaiki tampilan penderita scar.

Setiap tindakan memiliki kelebihan dan kekurangan yang perlu dijadikan sebagai dasar pertimbangan pemilihan terapi. Selain itu, penentuan tindakan perlu mempertimbangkan jenis scar, biaya, serta efek jangka panjang. Penatalaksanaan yang tepat dan efektif berdampak pada prognosis yang lebih baik bagi penderita.