Peran PERC Rule untuk Mengeliminasi Diagnosis Emboli Paru

Oleh :
dr. Hunied Kautsar

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan emboli paru terkadang dilakukan secara berlebihan sehingga PERC rule dibuat untuk mengeliminasi diagnosis emboli paru. Hal ini bertujuan untuk mengurangi pemeriksaan penunjang yang dilakukan secara berlebihan.

Sumber Gambar: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, 2019. Sumber Gambar: Mikael Häggström, Wikimedia Commons, 2019.

Alur Tata Laksana Emboli Paru

Standar diagnosis untuk menegakkan diagnosis emboli paru di setting kegawatdaruratan adalah melakukan stratifikasi risiko pasien yang diikuti dengan pemeriksaan D-dimer dengan Computed Tomography Pulmonary Angiography (CTPA).[1]

Pasien yang masuk kedalam risiko rendah dan intermediate dilakukan pemeriksaan D-dimer. Jika hasil tes D-dimer positif maka pemeriksaan lanjutan adalah CTPA. Pasien dengan risiko tinggi, dilakukan pemeriksaan CTPA bila tidak ada kontraindikasi.[1]

Akan tetapi pemeriksaan D-dimer memiliki sensitivitas yang tinggi namun tidak spesifik. Sehingga memiliki tingkat positif palsu (false positive) yang tinggi. Hal ini berujung pada pemeriksaan lanjutan yang  tidak diperlukan, mahal dan memakan waktu yang lama.[2]

Penggunaan PERC Rule untuk Eliminasi Emboli Paru

Pada tahun 2004, Kline et al. merumuskan Pulmonary Embolism Rule-out Criteria Rule (PERC) Rule  yang merupakan daftar gejala klinis yang dapat digunakan untuk mengeliminasi diagnosis emboli paru.[3,4]

Dalam penelitiannya Kline et al. menguji 21 variabel yang dapat membantu klinisi mengeliminasi diagnosis emboli paru pada pasien yang memiliki probabilitas risiko emboli paru yang rendah. Dari 21 variabel yang diuji, diambil 8 variabel yang menjadi komponen dari PERC Rule.[3] Untuk dinyatakan sebagai PERC negative, semua komponen dalam PERC Rule harus berstatus negatif.[5]

Pemeriksaan PERC Rule sering digunakan pada populasi dewasa, namun sampai saat ini belum ada pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis emboli paru pada populasi anak hingga saat ini.

Efektivitas PERC Rule untuk Mendiagnosa Emboli Paru

Pada pasien dewasa pada tahun 2006, dilakukan penelitian multisenter prospektif untuk menilai aspek diagnosis PERC Rule secara mandiri dan kombinasi dengan skor Geneva. Dari 1675 sampel, 221 pasien dikategorikan memiliki PERC negative. Dari 221 sampel ini, 188 sampel memiliki low clinical probability, 31 sampel memiliki intermediate pretest probability berdasarkan revised skor Geneva. Selama follow-up 3 bulan, diantara 221 PERC (-) sebanyak 5,4% terdiagnosa emboli paru.[6]

Secara keseluruhan, penilaian PERC Rule mandiri memiliki negative predictive value sebesar 94,6% (85%, Interval Konfidens (IK): 90,8 - 96,9%). Sedangkan bila dilakukan bersamaan dengan skor Geneva, pasien yang dikategorikan risiko rendah memiliki negative predictive value sebesar 93,6%.[6]

PERC Rule untuk Mendiagnosa Emboli Paru pada Anak

Pada tahun 2018, Kline et al. melakukan penelitian untuk menilai akurasi PERC rule pada anak yang pernah di diagnosa emboli paru. Penelitian ini melihat database beberapa rumah sakit yang diidentifikasi oleh peneliti. Sebanyak 543 pasien, usia 5-17 tahun masuk ke dalam kriteria penelitian. Sebanyak 170 pasien, masuk ke dalam kriteria PERC rule negative, termasuk 1 pasien yang terdiagnosa emboli paru. Dengan demikian, penelitian mengatakan bahwa PERC Rule memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 98,2 dan 34,7% dengan rasio negatif 0,05%. Berdasarkan data ini, pasien anak memiliki 0,5 kali emboli paru pada hasil PERC rule (-).[7]

Tabel 1. Komponen dari PERC Rule

Komponen Tidak Ya
Umur ≥ 50 tahun
Denyut jantung ≥ 100 per menit
SaO2 dalam ruangan < 95%
Pembengkakan kaki unilateral
Hemoptisis
Trauma atau operasi besar yang membutuhkan general anesthesia dalam ≤ 4 minggu terakhir
Pernah mengalami PE atau DVT(deep vein thrombosis)

Penggunaan obat hormon (kontraseptif oral, terapi penggantian hormon, penggunaan hormon estrogen pada pasien wanita atau pria)

 

 

Sumber: dr. Hunied, 2017.

Keuntungan dan Keterbatasan Penggunaan PERC Rule

Walaupun PERC Rule, memiliki negative predictive value yang cukup tinggi. Namun, ada beberapa keterbatasan yang dimiliki oleh pemeriksaan ini.

Keuntungan Penggunaan PERC Rule

Sebuah penelitian retrospektif di Perancis membuktikan bahwa hanya 0,5% dari 1070 pasien dengan status PERC negatif yang terbukti mengalami emboli paru setelah dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan D-dimer.[8]

PERC Rule dapat mengeliminasi kemungkinan diagnosis emboli paru pada pasien dengan risiko emboli paru yang rendah berdasarkan tanda-tanda klinis saja. Sehingga pada pasien dengan status PERC negatif tidak perlu dilakukan tes D-dimer yang memiliki sensitivitas yang tinggi namun tidak spesifik [9]

Pasien dengan risiko emboli paru yang rendah dan memiliki status PERC rule yang negatif akan terhindar dari risiko yang berkaitan dengan pemeriksaan dan tindakan yang berlebihan untuk emboli paru. Risiko akibat pemeriksaan tersebut adalah risiko syok anafilaksis karena bahan kontras, contrast-induced nephropathy, perdarahan akibat antikoagulan (contoh: warfarin, heparin, apixaban)  risiko radiasi dari radio imaging. Selain itu, PERC Rule juga cost effective karena mengurangi lama kunjungan di instalasi gawat darurat dan mengurangi pengeluaran biaya untuk pemeriksaan lanjutan.[9]

Keterbatasan dari PERC Rule

Dalam mengeliminasi diagnosis emboli paru, seluruh komponen dari pemeriksaan harus berstatus negatif, dan penggunaannya hanya untuk pasien yang mempunyai probabilitas risiko emboli paru rendah.

Untuk mengetahui probabilitas risiko emboli paru, sebelum menggunakan PERC Rule harus menggunakan tes lain terlebih dahulu seperti Wells Score atau Revised Geneva Score.

Berikut ini adalah Kriteria Eksklusi dari PERC Rule:

  • Pasien yang keluhan utamanya bukan nafas pendek
  • Pasien yang menderita kanker
  • Pasien yang menderita trombofilia
  • Pasien dengan riwayat keluarga trombofilia
  • Pasien yang mengkonsumsi beta blockers (dapat menutupi adanya takikardi)
  • Pasien dengan transient tachycardia

  • Pasien yang diamputasi
  • Pasien yang menderita obesitas sehingga pembengkakan pada kaki tidak bisa dipastikan
  • Pasien dengan keadaan hipoksemia di mana kadar oksigen dalam darah <95% bertahan dalam waktu yang lama
  • Ibu hamil atau ibu yang baru melahirkan[3]

Kesimpulan

Pemeriksaan untuk mendiagnosa emboli paru membutuhkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang rumit dan mahal. Standar penilaian emboli paru memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dilanjutkan dengan nilai D-dimer yang tinggi. Akan tetapi, pemeriksaan D-dimer walaupun sensitif, tidak spesifik terhadap emboli paru. Hal ini menyebabkan dilakukannya pemeriksaan tambahan yang tidak diperlukan.

Skor klinis Pulmonary Embolism Rule-out Criteria Rule (PERC) Rule yang sudah tervalidasi dilakukan bila pasien masuk kriteria low risk Wells score dan Revised Geneva Score. Sehingga PERC Rule dinilai baik dalam menyingkirkan diagnosis emboli paru pada pasien dengan risiko rendah. Pasien tidak memerlukan pemeriksaan tambahan yang mahal maupun risiko saat pemeriksaan tambahan ini dilakukan. Beberapa risiko pemeriksaan penunjang, yaitu alergi kontras,  contrast-induced nephropathy, perdarahan akibat antikoagulan, dan risiko radiasi dari radio imaging.

Namun, penilaian ini memiliki keterbatasan seperti seluruh komponen dari pemeriksaan harus berstatus negatif, dan penggunaannya hanya untuk pasien yang mempunyai probabilitas risiko emboli paru rendah.

 

Direvisi oleh: dr. Renate Parlene Marsaulina

Referensi