Peran PERC Rule untuk Mengeliminasi Diagnosis Emboli Paru

Oleh dr. Hunied Kautsar

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan emboli paru terkadang dilakukan secara berlebihan sehingga dibuat PERC rule untuk mengeliminasi diagnosis emboli paru untuk mengurangi pemeriksaan penunjang yang dilakukan secara berlebihan.

Setelah pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk menegakkan diagnosis emboli paru, pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah D-dimer. Jika hasil tes D-dimer positif maka pemeriksaan lanjutan adalah CTPA (Computed Tomography Pulmonary Angiography).

Pemeriksaan D-dimer memiliki sensitivitas yang tinggi namun tidak spesifik, sehingga memiliki tingkat positif palsu (false positive) yang tinggi. Hal ini berujung pada pemeriksaan lanjutan yang mahal dan memakan waktu yang lama. [2]

Pemeriksaan CTPA dengan emboli paru. Sumber: Openi, 2010 Pemeriksaan CTPA dengan emboli paru. Sumber: Openi, 2010

Oleh karena itu pada tahun 2004, Kline dkk. merumuskan PERC Rule (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) Rule yang merupakan daftar gejala klinis yang dapat digunakan untuk mengeliminasi diagnosis emboli paru. [3, 4]

Dalam penelitiannya Kline dkk. menguji 21 variabel yang dapat membantu klinisi mengeliminasi diagnosis emboli paru pada pasien yang memiliki probabilitas resiko emboli paru yang rendah. Dari 21 variabel yang diuji, diambil 8 variabel yang menjadi komponen dari PERC Rule. [3]

Untuk dinyatakan sebagai PERC negative, semua komponen dalam PERC Rule harus berstatus negatif. [1]

Komponen dari PERC Rule

KomponenTidakYa
Umur ≥ 50 tahun
Denyut jantung ≥ 100 per menit
SaO2 dalam ruangan < 95%
Pembengkakan kaki unilateral
Hemoptisis
Trauma atau operasi besar yang membutuhkan general anesthesia dalam ≤ 4 minggu terakhir
Pernah mengalami PE atau DVT
Penggunaan obat hormon (kontraseptif oral, terapi penggantian hormon, penggunaan hormon estrogen pada pasien wanita atau pria)

Keuntungan dari Menggunakan PERC Rule

  • Tes ini dapat mengeliminasi kemungkinan diagnosis emboli paru pada pasien dengan resiko emboli paru yang rendah berdasarkan tanda-tanda klinis saja.
  • Pada pasien dengan status PERC negatif tidak perlu dilakukan tes D-dimer yang memiliki sensitivitas yang tinggi namun tidak spesifik.

  • Sebuah penelitian retrospektif di Perancis membuktikan bahwa hanya 0,5% dari 1070 pasien dengan status PERC negatif yang terbukti mengalami emboli paru setelah dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan D-dimer. [5]

  • Pasien dengan resiko emboli paru yang rendah dan memiliki status PERC rule yang negatif akan terhindar dari resiko yang berkaitan dengan pemeriksaan dan tindakan yang berlebihan untuk emboli paru.

  • Resiko yang terkait dengan pemeriksaan lanjutan untuk penegakan diagnosis emboli paru adalah resiko syok anafilaksis karena bahan kontras, contrast-induced nephropathy, pendarahan akibat antikoagulan, resiko radiasi dari radioimaging

  • Mengurangi waktu kunjungan di instalasi gawat darurat [6]

  • Mengurangi pengeluaran biaya untuk pemeriksaan lanjutan

Keterbatasan dari PERC Rule

  • Untuk mengeliminasi diagnosis emboli paru, seluruh komponen harus berstatus negatif
  • Hanya bisa digunakan untuk pasien yang mempunyai probabilitas resiko emboli paru yang rendah
  • Untuk mengetahui probabilitas resiko emboli paru, sebelum menggunakan PERC Rule harus menggunakan tes lain terlebih dahulu seperti Well's Score atau Revised Geneva Score

Komponen dari Well's Score adalah:

KomponenTidakYa
Tanda dan gejala klinis dari Trombosis Vena Dalam (TVD)0 poin3 poin
Emboli paru adalah diagnosis utama atau kemungkinan besar adalah diagnosis utama0 poin3 poin
Denyut jantung > 100/menit0 poin1,5 poin
Imobilisasi selama 3 hari terakhir atau pernah menjalani operasi dalam 4 minggu terakhir0 poin1,5 poin
Pernah didiagnosa emboli paru atau Trombosis Vena Dalam (TVD)0 poin1,5 poin
Hemoptisis0 poin1 poin
Keganasan 0 poin1 poin

Keterangan:

  • Skor 0-1 : resiko rendah, prevalensi emboli paru 1,3%
  • Skor 2-6 : resiko sedang, prevalensi emboli paru 16.2%
  • Skor > 6 : resiko tinggi, prevalensi emboli paru 37,5%

Komponen dari Revised Geneva Score adalah:

Tabel PERC

Keterangan:

  • Skor 0-3 : resiko rendah, insidensi emboli paru <10%
  • Skor 4-10 : resiko sedang
  • Skor ≥ 11 : resiko tinggi, insidensi emboli paru 60%

  • Jika Well's Score tidak digunakan untuk mengetahui probabilitas emboli paru, maka dokter harus mengandalkan gestalt yakni pengamatan tidak terstruktur yang menyeluruh untuk menentukan probabilitas resiko emboli paru.

  • Gestalt berasal dari bahasa Jerman, dalam dunia medis gestalt diartikan sebagai kemampuan seorang dokter untuk menilai resiko suatu penyakit pada pasien berdasarkan pengamatan menyeluruh terhadap hasil anamnesis, riwayat kesehatan dan pemeriksaan klinis pasien. Kemampuan ini juga dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan dokter tersebut. [7]

  • PERC Rule hanya digunakan untuk mengeliminasi kemungkinan diagnosis emboli paru, bukan untuk menentukan stratifikasi resiko.

  • PERC Rule tidak dapat digunakan pada populasi dengan prevalensi emboli paru yang tinggi
  • Berdasarkan riset, PERC Rule hanya bisa digunakan pada populasi dengan prevalensi emboli paru <7%. [8]

Kriteria Eksklusi dari PERC Rule [3]

  • Pasien yang keluhan utamanya bukan nafas pendek
  • Pasien yang menderita kanker
  • Pasien yang menderita trombofilia
  • Pasien dengan riwayat keluarga trombofilia
  • Pasien yang mengkonsumsi beta blockers (dapat menutupi adanya takikardi)

  • Pasien dengan transient tachycardia

  • Pasien yang diamputasi
  • Pasien yang menderita obesitas sehingga pembengkakan pada kaki tidak bisa dipastikan
  • Pasien dengan keadaan hipoksemia di mana kadar oksigen dalam darah <95% bertahan dalam waktu yang lama
  • Ibu hamil atau ibu yang baru melahirkan

Referensi