Penatalaksanaan Watchful Waiting Pada Otitis Media Akut Tanpa Komplikasi

Oleh dr. Tanessa Audrey

Rekomendasi dari American Academy of Pediatrics menyarankan untuk melakukan watchful waiting (WW) bagi anak usia 6 bulan - 12 tahun yang menderita Otitis Media Akut (OMA) tanpa komplikasi. Watchful waiting dinilai dapat mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak dibutuhkan sehingga mengurangi kemungkinan resistensi dan efek samping antibiotik. Namun demikian, keputusan untuk melakukan WW pada OMA memberikan risiko timbulnya komplikasi lanjutan pada anak. Keuntungan, kekurangan, indikasi, dan pedoman klinis penatalaksanaan WW pada anak dengan OMA masih jarang diketahui oleh dokter di Indonesia.

Kriteria Pasien Yang Menjadi Kandidat Watchful Waiting

Watchful waiting (WW) atau observasi merupakan tindakan penundaan penggunaan antibiotik pada gejala OMA tanpa komplikasi. Dalam WW, pemberian terapi antibiotik ditunda selama 48-72 jam dan pemberian terapi hanya bersifat simptomatis hingga terdapat perbaikan gejala dalam kurun waktu observasi . Jika gejala tidak bertambah baik atau justru semakin memburuk maka langkah selanjutnya adalah pemberian antibiotik sesuai pedoman penatalaksanaan OMA.

Keputusan watchful waiting dibuat dari beberapa faktor/kriteria, yaitu usia anak, tingkat keparahan gejala OMA, dan jaminan pasien akan kembali untuk follow up.

  • Pada anak usia 6 bulan sampai 2 tahun, WW dapat diterapkan jika memenuhi hal berikut: keadaan umum awal menunjukkan gejala OMA unilateral yang tidak parah dan diagnosis OMA masih tidak pasti.
  • Pada anak usia diatas 2 tahun, WW dapat diterapkan apabila: keadaan umum anak menunjukkan gejala OMA yang tidak parah atau diagnosis OMA masih tidak pasti.

Gejala OMA yang tidak parah didefinisikan sebagai otalgia minimal dan demam <39 C dalam 24 jam terakhir.

Diagnosis OMA masih tidak pasti didefinisikan dengan tidak memenuhi tiga kriteria, yaitu onset akut, gejala efusi media, dan tanda/gejala inflamasi telinga tengah.

Kepatuhan orang tua menjalani WW juga merupakan pertimbangan pemberian opsi ini. Hal ini dipengaruhi oleh tingkat pendidikan orang tua, pengalaman menangani OMA sebelumnya, dan pengetahuan mengenai penggunaan antibiotik, serta resiko resistensi antibiotik dan efek samping. Kesemuanya saling terkait untuk memenuhi kriteria terakhir, yaitu jaminan pasien harus kembali untuk follow up.[1,2]

Untuk anak usia dibawah 6 bulan, tata laksana yang disarankan adalah inisiasi antibiotik segera tanpa dilakukan watchful waiting. WW juga tidak dapat diterapkan pada anak dengan abnormalitas anatomis seperti Down Syndrome, palatoskisis, implan koklear, atau defisiensi sistem imun. [1,3,4]

ear pain child

 

Watchful Waiting VS Antibiotik Pada OMA Tanpa Komplikasi

Studi randomized controlled trial (RCT) yang membandingkan watchful waiting (WW) dengan penggunaan antibiotik segera pada OMA dan melibatkan 223 pasien anak usia 6 bulan – 12 tahun,  menyimpulkan bahwa WW dapat diterapkan pada pasien OMA non-komplikata selama pasien tidak mengalami komplikasi lanjutan atau ketidaknyamanan yang berarti. Studi ini menyimpulkan bahwa WW adalah alternatif penatalaksanaan yang cukup dapat diterima orangtua pasien, dapat mengurangi peresepan serta biaya antibiotik, dan mengurangi angka resistensi bakteri.[5]

Studi lain yang merupakan sebuah metaanalisis melibatkan 11 studi RCT yang membandingkan pemberian antibiotik dengan WW atau plasebo pada anak yang menderita OMA dan berusia antara 6 bulan sampai 12 tahun. Studi ini menyimpulkan bahwa penggunaan antibiotik dinilai lebih menguntungkan dibandingkan dengan pemberian plasebo maupun WW. Dilihat dari segi keamanan dan efek samping yang dapat terjadi akibat antibiotik, hasil analisis menyatakan tidak ada perbedaan signifikan diantara kedua kelompok. Resolusi gejala OMA seperti demam, nyeri, dan iritabilitas lebih cepat dicapai dengan menggunakan antibiotik sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien dan menurunkan tingkat kegelisahan orang tua. Dengan watchful waiting, orang tua harus mengawasi anaknya setiap hari, sehingga ada kemungkinan orang tua yang bekerja harus mengambil cuti untuk mengurus anaknya. Namun, studi ini juga menyebutkan bahwa margin perbedaan keuntungan yang diberikan oleh antibiotik tidak terlalu besar apabila dibandingkan WW, maka penggunaannya harus mempertimbangkan aspek klinis lainnya[6]

Systematic review dan metaanalisis Natural History of Untreated Otitis Media yang mengalisa 63 artikel menyimpulkan bahwa gejala OMA akan membaik dalam 24 jam pada 61% anak tanpa terapi antibiotik, perbaikan meningkat hingga 80% pada hari kedua dan ketiga. Hal ini juga didukung oleh penelitian RCT Tahtien et al yang menyatakan perbaikan gejala antara kelompok WW dan antibiotik tidak berbeda terlalu jauh(91% vs 96%). [7,8]  

Watchful Waiting Dan Resiko Terjadinya Komplikasi OMA

Komplikasi OMA yang sering terjadi adalah mastoiditis. Pemberian antibiotik sejak diagnosis awal OMA tanpa komplikasi dipercaya dapat mencegah insiden mastoiditis pada OMA. Namun penelitian membuktikan bahwa inisiasi pemberian antibiotik pada OMA tidak memiliki perbedaan bermakna dibandingkan kelompok plasebo atau observasi. Pemberian antibiotik rutin pada OMA bukan jaminan absolut tidak terjadinya mastoiditis atau komplikasi lainnya. [1]

Selain itu, sebuah studi observasional prospektif oleh Grossman et al. menyatakan pemberian antibiotik lambat pada OMA tidak berhubungan dengan tingkat keparahan pada komplikasi berupa mastoiditis akut. Penelitian ini melibatkan 512 anak dengan mastoiditis, diantaranya adalah 216 anak yang menderita OMA. Pada anak dengan OMA, 159 (73%) anak mendapat antibiotik segera, sedangkan 57 (27%) sisanya mendapat terapi antibiotik lambat. Analisis regresi pada penelitian ini menunjukkan bahwa subjek yang mendapatkan terapi antibiotik lebih awal memiliki kebutuhan akan penatalaksanaan operatif yang lebih tinggi, serta lebih mungkin mengalami OMA rekuren. Namun, perlu diingat bahwa studi ini memiliki kelemahan berupa jumlah sampel yang kecil. [9]

Komplikasi OMA yang ditakutkan lainnya adalah meningitis bakterialis. Studi Natural History Of Untreated Acute Otitis Media menyebutkan bahwa komplikasi supuratif (mastoiditis/meningitis) terjadi pada 1 anak yang diterapi dengan plasebo (1 dari 843, 0,12%), namun angka ini masih berimbang dengan anak yang menderita komplikasi meningitis meskipun sudah mendapat terapi antibiotik sejak awal (2 dari 932, atau 0,21%). [7]

Data menurut Cochrane Library Antibiotics Versus Expectant Observation pada OMA, menganalisa mengenai perforasi membran timpani, kontralateral otitis, dan komplikasi serius akibat OMA. Dilaporkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara kedua kelompok. Namun didapat adanya hubungan antara pemberian antibiotik segera dengan peningkatan resiko OMA berulang pada 1 studi (209 anak). [10]

Kesimpulan

Penerapan watchful waiting pada OMA tanpa komplikasi harus disesuaikan dengan keadaan masing-masing pasien. Pasien dengan kriteria klinis yang memenuhi watchful waiting harus dipastikan juga bahwa ada orang tua atau pengurus yang selalu siap memantau keadaan anak, serta berkomitmen untuk membawa anak datang berobat kembali untuk follow up.

Watchful waiting memang secara finansial dan pencegahan resistensi antibiotik lebih menguntungkan dibandingkan penggunaan antibiotik segera. Namun dibalik itu, ada harga lain yang harus dibayar, seperti waktu dan perhatian lebih yang harus diberikan dalam mengurus anak.

Di Indonesia, pada keluarga yang memiliki akses dekat pusat kesehatan masyarakat dan OMA secara klinis memenuhi syarat, watchful waiting dapat diimplementasikan. Namun bagi orang tua yang memiliki keterbatasan dalam memenuhi kriteria untuk pelaksanaan watchful waiting, maka penggunaan antibiotik bisa dijadikan opsi.

Kemungkinan komplikasi seperti mastoiditis dan meningitis pada OMA tidak lebih besar pada penerapan WW. Pemberian antibiotik segera pada OMA bukan jaminan absolut tidak terjadinya mastoiditis atau komplikasi lainnya. Pemberian antibiotik hanya mempercepat perbaikan gejala seperti durasi demam, otalgia, serta perbaikan nafsu makan dan aktivitas.

Referensi