Watchful waiting berarti bahwa pemberian antibiotik ditunda selama 48–72 jam sejak onset gejala. Saat watchful waiting, dokter hanya memberikan terapi simtomatik dan meminta pasien diobservasi. Bila gejala tidak membaik atau justru memburuk, pasien harus dibawa kembali ke dokter untuk mendapatkan terapi antibiotik sesuai pedoman penatalaksanaan otitis media akut (OMA).[2,3]

Keputusan watchful waiting dibuat berdasarkan beberapa kriteria, yaitu usia pasien, keparahan gejala OMA, dan jaminan bahwa pasien bisa diobservasi dan bisa kembali ke dokter untuk follow-up. Kriteria pasien yang bisa dipertimbangkan untuk menjalani watchful waiting adalah:

• Anak berusia 6–23 bulan yang mengalami OMA unilateral tidak parah, yakni OMA dengan gejala nyeri ringan selama <48 jam dan suhu tubuh <39°C
• Anak berusia ≥24 bulan yang mengalami OMA unilateral atau bilateral tidak parah, yakni OMA dengan gejala nyeri ringan selama <48 jam dan suhu tubuh <39°C.[2]

Pendapat orang tua tentang keputusan watchful waiting juga harus dipertimbangkan oleh dokter. Persetujuan orang tua mungkin dipengaruhi oleh tingkat pendidikan orang tua, pengalaman menangani OMA sebelumnya, pengetahuan mengenai antibiotik, serta risiko resistensi antibiotik dan efek samping. Semuanya saling terkait untuk memenuhi kriteria terakhir, yaitu jaminan pasien harus kembali untuk follow-up.[2,3]

Untuk anak berusia <6 bulan, tata laksana yang disarankan adalah inisiasi antibiotik segera tanpa watchful waiting. Watchful waiting juga tidak dapat diterapkan pada anak dengan abnormalitas anatomis seperti Down syndrome, palatoskisis, implan koklear, atau defisiensi sistem imun.[2,4,5]

Perbandingan Watchful Waiting dan Antibiotik pada Otitis Media Akut Tanpa Komplikasi

Sebuah studi observasional multisenter di Amerika Serikat yang melibatkan lebih dari 140.000 pasien anak, menunjukkan bahwa pendekatan watchful waiting digunakan pada 15,6% kasus di praktik klinis. Pendekatan ini dilaporkan berkaitan dengan tingkat efek samping dan kegagalan terapi yang setara dengan apabila antibiotik diberikan segera.[1]

Lebih lanjut, suatu uji klinis membandingkan watchful waiting dengan pemberian antibiotik segera pada 223 anak usia 6 bulan sampai 12 tahun. Hasil uji menunjukkan bahwa watchful waiting dapat diterapkan pada pasien OMA non-komplikata selama pasien tidak mengalami komplikasi lanjutan atau ketidaknyamanan berarti. Studi ini menyimpulkan bahwa watchful waiting merupakan opsi terapi yang dapat mengurangi peresepan dan biaya antibiotik, serta mengurangi resistensi antibiotik.[6]

Di sisi lain, suatu meta analisis menunjukkan bahwa resolusi gejala OMA seperti demam, nyeri, dan iritabilitas lebih cepat dicapai dengan terapi antibiotik, yang tentu meningkatkan kualitas hidup pasien dan menurunkan kegelisahan orang tua. Walau begitu, meta analisis ini juga menyebutkan bahwa margin keuntungan yang diberikan oleh antibiotik tidak terlalu besar dibandingkan watchful waiting, sehingga penggunaannya tetap mempertimbangkan aspek klinis lain.[7]

Hasil berbeda diungkapkan dalam sebuah tinjauan sistematik lain yang menganalisis 63 literatur. Dalam tinjauan ini, gejala OMA dilaporkan membaik dalam 24 jam pada 61% anak tanpa terapi antibiotik. Perbaikan ini meningkat hingga 80% pada hari ke-2 dan ke-3. Hasil tersebut juga didukung oleh uji klinis acak Tahtien, et al., yang menyatakan bahwa perbaikan gejala antara kelompok watchful waiting dan antibiotik tidak berbeda jauh (91% vs 96%).[8,9]

Uji klinis lain terhadap 396 anak dengan OMA yang tidak parah menunjukkan bahwa antibiotik memang lebih cepat memperbaiki gejala bila dibandingkan watchful waiting. Namun, risiko rekurensi dan efusi telinga tengah tidak berbeda signifikan antara kedua grup. Kejadian efek samping juga lebih banyak pada grup antibiotik. Oleh sebab itu, keputusan dokter untuk memberikan antibiotik harus membandingkan manfaat dan risikonya.[4]

Watchful Waiting dan Risiko Komplikasi Otitis Media Akut

Komplikasi OMA yang sering terjadi adalah mastoiditis. Pemberian antibiotik sejak diagnosis awal OMA tanpa komplikasi dipercaya dapat mengurangi insiden mastoiditis pada OMA. Namun, penelitian membuktikan bahwa inisiasi antibiotik pada OMA tidak menghasilkan perbedaan bermakna dibandingkan plasebo atau observasi. Pemberian antibiotik bukan merupakan jaminan absolut tidak terjadinya mastoiditis.[2]

Selain itu, suatu studi observasional prospektif oleh Grossman, et al., menyatakan bahwa pemberian antibiotik tertunda pada OMA tidak berhubungan dengan tingkat keparahan pada komplikasi berupa mastoiditis akut. Penelitian ini melibatkan 512 anak dengan mastoiditis, di mana 216 anak menderita OMA.[10]

Pada anak dengan OMA, 159 (73%) mendapat antibiotik segera, sedangkan 57 (27%) sisanya mendapat antibiotik tertunda. Analisis regresi pada penelitian ini menunjukkan bahwa subjek yang mendapatkan antibiotik lebih awal memiliki kebutuhan manajemen operatif yang lebih tinggi, serta lebih mungkin mengalami OMA rekuren. Namun, studi ini memiliki kelemahan berupa jumlah sampel yang kecil.[10]

Komplikasi OMA lainnya adalah meningitis bakterialis. Studi Rosenfeld, et al., menyebutkan bahwa komplikasi supuratif (mastoiditis atau meningitis) terjadi pada 1 dari 843 anak (0,12%) yang diterapi dengan plasebo. Akan tetapi, jumlah ini masih berimbang dengan jumlah anak yang mengalami komplikasi meningitis meskipun sudah mendapat terapi antibiotik sejak awal (2 dari 932, atau 0,21%).[8]

Tinjauan Cochrane juga pernah mempelajari kejadian perforasi membran timpani, kontralateral otitis, dan komplikasi serius akibat OMA pada kelompok pasien yang mendapatkan antibiotik dan tidak mendapatkan antibiotik. Hasil menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara kedua kelompok.[11]

Kesimpulan

Watchful waiting atau observasi dapat dipertimbangkan sebagai opsi terapi bagi anak berusia 6–23 bulan yang mengalami otitis media akut unilateral tidak parah dan anak berusia ≥24 bulan yang mengalami otitis media akut unilateral maupun bilateral tidak parah (nyeri ringan <48 jam dan suhu tubuh <39°C).

Namun, watchful waiting hanya dianjurkan bila pengasuh anak bisa mengobservasi dan membawa anak kembali ke dokter untuk follow-up. Bila dalam 48–72 jam setelah onset gejala anak belum menunjukkan perbaikan atau justru menunjukkan perburukan gejala, dokter harus memberikan antibiotik sesuai pedoman terapi otitis media akut.

Watchful waiting dilaporkan dapat mengurangi beban biaya medis dan mengurangi risiko resistensi serta efek samping antibiotik. Namun, watchful waiting memerlukan waktu dan perhatian lebih dari pengasuh anak.

Di Indonesia, untuk keluarga yang memiliki akses dekat ke fasilitas kesehatan dan anaknya memenuhi kriteria watchful waiting, tindakan ini dapat disarankan. Namun, bagi kasus yang sulit memenuhi kriteria watchful waiting, penggunaan antibiotik dianjurkan.

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha