Penanda Anatomis untuk Melokalisasi Nervus Medianus saat Melakukan Injeksi pada Terowongan Karpal

Oleh :
dr. Ade Wijaya SpS

Penanda anatomis untuk melokalisasi nervus medianus perlu diketahui agar tidak salah dalam melakukan injeksi pada carpal tunnel syndrome. Injeksi pada nervus medianus adalah salah satu tata laksana yang efektif untuk carpal tunnel syndrome. Bila injeksi dilakukan secara tidak tepat komplikasi seperti cedera saraf dapat timbul.

Carpal tunnel syndrome merupakan sindrom jepitan pada saraf tepi yang paling sering dijumpai, yaitu 90 % dari seluruh kasus jepitan saraf tepi. Carpal tunnel syndrome ditandai dengan keluhan kebas atau kesemutan. Sindrom ini juga sering kali disertai nyeri di area yang dipersarafi oleh nervus medianus.[1,2]

Carpal tunnel syndrome, nervus medianus, alomedika

Pada carpal tunnel syndrome derajat berat, dapat terjadi kelemahan motorik dan atrofi otot tenar. Keluhan ini terjadi akibat adanya penekanan pada saraf medianus yang berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan, dan apabila tidak ditata laksana secara optimal akan menurunkan kualitas hidup penderita.[1]

Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome meliputi tatalaksana non bedah dan tindakan pembedahan. Tatalaksana non bedah antara lain berupa modifikasi gaya hidup, medikamentosa, fisioterapi, maupun prosedur injeksi.[3,4]

Anatomi Carpal Tunnel

Carpal tunnel atau terowongan karpal merupakan saluran yang tersusun dari tulang dan jaringan ikat yang terletak pada bagian anterior dari pergelangan tangan. Nervus medianus adalah salah satu struktur yang melewati terowongan ini. Bagian tersempit dari terowongan karpal terletak pada ujung dari hamatum, sekitar 2-2,5 cm distal dari dimulainya terowongan. Pada lokasi ini, seringkali terjadi jepitan saraf medianus oleh ligamentum karpal transversum. Ligamentum karpal transversum merupakan bagian tebal di sentral dari fleksor retinakulum.[1,5]

Injeksi Nervus Medianus pada Carpal Tunnel

Prosedur injeksi merupakan salah satu metode pengobatan carpal tunnel syndrome. Prosedur injeksi yang dikerjakan dengan baik akan menghasilkan luaran yang baik. Sedangkan, prosedur yang kurang baik selain mengurangi efikasi terapi, juga dapat menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan.

Cedera saraf akibat prosedur injeksi yang kurang baik dilaporkan terjadi pada 2% tindakan injeksi saraf, dan 3,6 % dari jumlah tersebut terjadi pada injeksi nervus medianus. Injeksi steroid adalah jenis injeksi yang paling sering dilakukan dalam tata laksana carpal tunnel syndrome.

Studi Akurasi Injeksi Carpal Tunnel

Studi terbaru yang dipublikasi pada tahun 2020 oleh Green et al. melakukan evaluasi terhadap 756 tindakan injeksi carpal tunnel pada pasien sebelum menjalani tindakan bedah carpal tunnel release. Jarum berukuran 25 gauge ditusukkan pada lipatan pergelangan tangan, tepat di longus ulnaris hingga palmaris.

Akurasi penempatan injeksi pada carpal tunnel syndrome dengan teknik yang sama pada studi ini sekitar 75,7% percobaan atau pada 572 pasien. Sebanyak 118 tindakan injeksi dilaporkan sama sekali melenceng dari lokasi carpal tunnel. Sementara itu, sebanyak 8,7 % atau 66 tindakan injeksi berhasil masuk ke carpal tunnel namun juga mengenai nervus medianus.

Berdasarkan studi-studi sebelumnya, tindakan injeksi carpal tunnel syndrome diperkirakan memiliki akurasi sebesar 82–100%, akan tetapi studi oleh Green et al. menemukan bahwa akurasi tindakan ini lebih rendah yakni sebesar 75,7%.[9]

Dampak Kesalahan Lokasi Injeksi Carpal Tunnel Syndrome

Apabila injeksi steroid mengenai nervus medianus, akan timbul nyeri tajam terbakar pada area yang dipersarafi oleh nervus medianus saat dilakukan injeksi. Hal ini berpotensi menimbulkan granuloma yang dapat mengakibatkan keluhan seperti kebas, kesemutan, alodinia, hingga penurunan kekuatan motorik. Untuk mengurangi risiko tersebut, dokter yang melakukan tindakan dapat dibantu dengan panduan ultrasonografi maupun dengan cermat mempelajari penanda anatomis untuk melokalisasi nervus medianus secara akurat saat melakukan injeksi.[5-7]

Ultrasonografi VS Penanda Anatomis

Suatu studi yang dilakukan oleh Roh et al pada tahun 2019, membandingkan respon terapi pada injeksi steroid untuk carpal tunnel syndrome yang dipandu dengan ultrasonografi dengan injeksi yang dipandu penanda anatomis tanpa ultrasonografi.

Respon terapi yang dinilai meliputi kekuatan genggaman dan carpal tunnel boston questionnaire (BCTQ) yang dinilai pada kondisi awal, 4 minggu, 12 minggu, dan 24 minggu pasca tindakan injeksi. Hasil studi ini menyatakan bahwa respon terapi pada injeksi dengan panduan penanda anatomis memberikan efikasi serupa dengan teknik injeksi yang dipandu ultrasonografi.[8]

Lokasi Injeksi

Studi untuk menentukan lokasi injeksi yang ideal dengan penanda anatomis tertentu telah dilakukan sejak tahun 1980 dan terus mengalami modifikasi hingga studi terbaru akhir ini.[5]

Pada tahun 1980, Gelberman et al merekomendasikan injeksi pada 1 cm proksimal dari pergelangan tangan di antara tendon palmaris longus dan tendon fleksor karpi radialis dengan sudut 45-60 derajat. Pada tahun 1984 dan 1990, injeksi direkomendasikan dilakukan pada sisi ulnar dari tendon palmaris longus.

Studi yang lebih baru, pada tahun 2006, merekomendasikan injeksi melalui tendon fleksor karpi radialis pada 1 cm proksimal dari pergelangan tangan dengan sudut 45 derajat ke arah medial. Kemudian, pada tahun 2016, Menge et al merekomendasikan tindakan injeksi pada sepertiga dari lebar pergelangan tangan yang diukur dari stiloid radialis.

Studi terbaru pada tahun 2019 oleh Brooks et al. melakukan penelitian dengan bantuan 7 kadaver untuk memperoleh dimensi spesifik dari nervus medianus dan hubungan anatomi dengan komponen-komponen di sekitarnya, baik yang berada di dalam terowongan karpal maupun di luar terowongan karpal. Studi ini merekomendasikan lokasi injeksi yang paling aman yaitu pada tepat sisi ulnar dari tendon fleksor karpi radialis atau 8-10 mm ke arah radial dari titik tengah pergelangan tangan.[5]

Kesimpulan

Carpal tunnel syndrome merupakan sindrom jepitan pada saraf tepi yang paling sering terjadi. Pada carpal tunnel syndrome terjadi penekanan nervus medianus saat melalui terowongan karpal di pergelangan tangan. Carpal tunnel syndrome mengakibatkan berbagai gejala mulai dari kebas, kesemutan, hingga nyeri dan kelemahan otot.

Salah satu pilihan tata laksana non bedah pada carpal tunnel syndrome adalah dengan teknik injeksi steroid di pergelangan tangan. Prosedur ini harus dilakukan dengan cermat agar efektif dan tidak menimbulkan efek samping seperti cedera saraf.

Injeksi dapat dilakukan dengan panduan ultrasonografi atau penanda anatomis. Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa injeksi dengan panduan penanda anatomis memiliki efikasi yang sama baik dengan injeksi yang dipandu ultrasonografi. Selain itu, lokasi injeksi yang direkomendasikan terletak pada tepat sisi ulnar dari tendon fleksor karpi radialis atau 8-10 mm ke arah radial dari titik tengah pergelangan tangan.

 

 

Direvisi oleh: dr. Dizi Bellari Putri

Referensi