Membedakan Perdarahan Akibat Trauma Pungsi Lumbal dan Perdarahan Subarachnoid

Oleh dr. Sunita

Pungsi lumbal adalah sebuah tindakan medis yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis perdarahan subarachnoid, namun sulit untuk membedakan dengan traumatic tap (perdarahan akibat trauma pungsi lumbal). Perdarahan subarachnoid aneurysmal (aneurysmal subarachnoid hemorrhage/aSAH) adalah salah satu kegawatdaruratan di bidang bedah saraf yang berpotensi fatal dengan estimasi tingkat kejadian 8-22 per 100.000 orang-tahun[1].

Angka kesintasan pasien yang mengalami aSAH hanya mencapai 50% sedangkan 12% kasus biasanya berujung pada kematian. Di antara pasien yang bertahan hidup, defisit neurologis yang nyata seperti gangguan memori, fungsi luhur, dan bahasa dapat mempengaruhi kehidupan pasien dalam menjalankan aktivitas harian secara mandiri. Gangguan cemas, kelelahan, depresi, dan gangguan tidur juga menyebabkan perawatan jangka panjang pasien dengan riwayat aSAH semakin rumit[2].

Pemeriksaan CT scan (computed tomography) kepala tanpa kontras masih menjadi alat diagnostik utama aSAH. Tingkat sensitivitas CT kepala pada 6 jam pertama onset nyeri kepala dalam mendiagnosis aSAH dapat mencapai 100%, namun berangsur-angsur menurun apabila pasien baru diperiksakan ke rumah sakit setelah melewati periode tersebut[3]. Pada situasi semacam itu, pemeriksaan pungsi lumbal diperlukan untuk menentukan apakah terdapat xanthochromia (warna kekuningan pada cairan serebrospinal akibat bilirubin). Namun, tantangan diagnostik terasa semakin sulit ketika dokter harus membedakan apakah darah yang terdapat dalam cairan serebrospinal berasal dari trauma pungsi lumbal atau akibat suatu perdarahan subarachnoid[4].

Peran Pungsi Lumbal pada Diagnosis Perdarahan Subarachnoid

Pungsi lumbal berperan pada diagnosis perdarahan subarachnoid aneurysmal (aSAH) apabila hasil pemeriksaan CT scan kepala non kontras menunjukkan hasil negatif pada pasien yang dicurigai [4]. Selain itu, pungsi lumbal juga dapat menjadi data penunjang berharga apabila terdapat kemungkinan diagnosis banding lain sebagai penyebab nyeri kepala, seperti meningitis dan hipertensi intrakranial idiopatik[5].

Gambaran klasik hasil pungsi lumbal yang mengarah pada suatu diagnosis perdarahan subarachnoid mencakup peningkatan tekanan bukaan, serta kenaikan eritrosit yang tidak mengalami penurunan jumlah antara tabung penampung cairan serebrospinal pertama hingga keempat yang disertai xanthochromia[6]. Apabila hasil pemeriksaan pungsi lumbal tidak menunjukkan adanya suatu xanthochromia visual maupun spektrofotometri atau tidak ditemukan kenaikan eritrosit, diagnosis aSAH dapat disingkirkan dengan beberapa pengecualian[7].

Dalam sebuah studi prospektif, Perry et al mempelajari sensitivitas kombinasi hasil CT scan kepala tanpa kontras dan pungsi lumbal dalam menyingkirkan kemungkinan diagnosis SAH. Dari 592 partisipan yang memenuhi kriteria inklusi, sebanyak 61 orang mengalami SAH. Seluruh kasus SAH terdiagnosis dengan bantuan CT scan kepala tanpa kontras atau pungsi lumbal. Pengerjaan pungsi lumbal setelah CT scan kepala normal pada evaluasi SAH, memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 67%. Pasien dengan hasil pungsi lumbal positif memiliki kemungkinan SAH 3 kali lebih besar dibandingkan pungsi lumbal negatif. Selain itu, probabilitas pasien dengan pungsi lumbal negatif mengalami SAH sangat kecil, yakni 0,0001%. Hal ini menunjukkan bahwa kombinasi hasil CT scan kepala dengan pungsi lumbal yang negatif cukup baik dalam menyingkirkan diagnosis SAH[8].

Blaus, Wikimedia Common, 2013 Gambar 1. Pungsi Lumbal (Sumber : Blaus, Wikimedia Common, 2013)

Keterbatasan Pungsi Lumbal dalam Diagnosis Perdarahan Subarachnoid

Penerapan strategi pungsi lumbal setelah CT scan kepala yang normal pada evaluasi SAH memiliki beberapa potensi keterbatasan. Pertama, terdapat kritik mengenai penggunaan kriteria gradasi jumlah eritrosit dari sampel tabung pertama hingga keempat. Beberapa penelitian menemukan bahwa insidens trauma pungsi lumbal atau traumatic tap berkisar antara 13%-24%, bergantung pada situasi klinis dan populasi target penelitian[9,10]. Penurunan jumlah eritrosit yang mencapai titik nol pada tabung cairan serebrospinal keempat amat langka terjadi. Biasanya, penurunan eritrosit terjadi secara parsial pada sampel cairan serebrospinal keempat dapat terlihat pada trauma pungsi lumbal, SAH, maupun kombinasi keduanya.

Kedua, penggunaan kriteria xanthochromia dapat membantu mengarahkan diagnosis SAH namun xanthochromia memerlukan waktu agak lama untuk mulai bermanifestasi. Walaupun oksihemoglobin dalam cairan serebrospinal (CSS) mulai terbentuk 4-10 jam sejak onset perdarahan, konversi oksihemoglobin menjadi bilirubin memerlukan waktu antara 10-12 jam dan dapat terdeteksi hingga 7 hari pasca perdarahan[11]. Kendati demikian, hanya 20% pasien yang menjalani pungsi lumbal dalam kurun waktu 6 jam pertama sejak onset nyeri kepala dapat menunjukkan xanthochromia pada CSS. Sementara itu, 100% pasien akan menunjukkan xanthochromia apabila pungsi lumbal dilakukan setelah 12 jam sejak onset nyeri kepala. Oleh karena itu, kebanyakan panduan merekomendasikan menunggu 6 jam setelah onset nyeri kepala dengan CT scan normal untuk melakukan pungsi lumbal. [12].

Ketiga, pungsi lumbal adalah prosedur invasif yang memiliki risiko berbagai komplikasi. Informed consent harus dilakukan sebelum tindakan dilakukan. Komplikasi yang paling sering berkaitan dengan pungsi lumbal adalah nyeri kepala pasca pungsi dura (post-dural puncture headache/PDPH) yang dapat terjadi pada 40% pasien. PDPH lebih berisiko untuk terjadi pada individu berusia 18-30 tahun dan lebih jarang ditemukan pada anak-anak dan lansia di atas 60 tahun. Berbagai cara pencegahan dapat dilakukan, salah satunya adalah dengan menggunakan non cutting spinal needle.[13]. Sebuah studi pada anak melaporkan insidensi nyeri pinggang bawah pasca pungsi lumbal adalah 30% [14].

Membedakan Traumatic Tap dan Perdarahan Subarachnoid dari Pungsi Lumbal

Setiap dokter yang mengevaluasi perdarahan subarachnoid (SAH) perlu mengetahui perbedaan temuan pungsi lumbal akibat traumatic tap dan perdarahan subarachnoid apabila pungsi lumbal menjadi pilihan metode diagnostik. Pada sebuah studi prospektif multi center, Perry et al mengevaluasi hasil pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) dari pasien dengan nyeri kepala akut untuk membedakan karakteristik pungsi lumbal akibat SAH dan trauma pungsi lumbal. Dari total partisipan penelitian, 37% partisipan memiliki hasil analisis CSS abnormal dengan jumlah eritrosit >1x106 sel/L pada tabung CSS akhir dan atau xanthochromia pada minimal satu tabung CSS. Sebanyak 15 pasien (0,9%) didiagnosis dengan aSAH berdasarkan hasil pungsi lumbal dan analisis CSS abnormal. Analisis lanjutan menunjukkan bahwa penggunaan kriteria jumlah eritrosit < 2000 x 106 sel/L dan ketiadaan xanthochromia dapat membantu menyingkirkan diagnosis aSAH. Strategi keputusan klinis berdasarkan kedua kriteria tersebut memiliki sensitivitas 100% (95%CI 74,7% s.d. 100%) dan spesifisitas 91,2% (95%CI 88,6% s.d. 93,3%)[3].

Berdasarkan hasil penelitian tersebut, penapisan traumatic tap dari SAH sejati berdasarkan hasil pungsi lumbal perlu dilakukan pada sekitar 37% kasus. Median waktu dari onset sakit kepala hingga pungsi lumbal dilakukan mencapai 17 jam, sedangkan pada kelompok pasien yang terdiagnosis dengan aSAH median waktu tersebut lebih lama lagi yakni 30 jam. Namun, perbedaan ini tidak bermakna secara statistik dan analisis lanjutan dampak perbedaan waktu tersebut belum diketahui. Walaupun demikian, perbedaan tersebut dapat merefleksikan waktu yang diperlukan untuk melakukan pungsi lumbal pada skenario klinis di unit gawat darurat (UGD) maupun preferensi tiap dokter yang sebagian menunggu hingga 12 jam sesuai rekomendasi tradisional untuk mengizinkan xanthochromia bermanifestasi pada CSS[3].

Pada studi ini, analisis xanthochromia dilakukan secara visual yang menunjukkan sensitivitas dalam mendiagnosis aSAh hingga 47%. Ketika keberadaan xanthochromia dikombinasikan dengan jumlah eritrosit > 2000 x 106 sel/L dalam CSS, sensitivitas kriteria kombinasi tersebut dalam mendiagnosis aSAH mencapai 100%. Hal ini menjadi kelebihan metodologi penelitian ini dibandingkan studi lain yang hanya mengandalkan xanthochromia spektrofotometri dalam mendiagnosis aSAH. [3]

Walaupun studi Perry et al unggul dalam desain prospektif, multisenter, dan mengandalkan protokol penelitian yang ketat untuk mempertahankan kualitas studi, terdapat beberapa keterbatasan dalam studi tersebut. Beberapa dokter pemeriksa tidak mengumpulkan sampel CSS secara multipel. Hal ini tak hanya berdampak pada ketidakmampuan studi dalam menganalisis perubahan eritrosit dari tabung ke tabung dalam menyingkirkan kemungkinan traumatic tap tapi juga mempengaruhi penilaian batas jumlah eritrosit. Selain itu, walaupun estimasi sensitivitas kriteria jumlah eritrosit dan xanthochromia dalam menyingkirkan aSAH mencapai 100%, nilai interval kepercayaan dari sensitivitas tersebut sangat besar (75%-100%). Hal ini lebih disebabkan oleh kelangkaan diagnosis aSAH berdasarkan pungsi lumbal dan merefleksikan bahwa mayoritas kasus aSAH telah terdiagnosis dengan bantuan CT scan kepala. [3]

Implikasi Klinis

Berdasarkan pembahasan di atas, keahlian dalam membedakan traumatic tap dari perdarahan subarachnoid (SAH) berdasarkan analisis cairan serebrospinal (CSS) akan bermanfaat dalam memandu dokter di unit gawat darurat. Hal ini tidak hanya mengurangi risiko pemulangan pasien yang masuk dalam kategori risiko tinggi terhadap SAH namun juga dapat berpotensi menekan biaya kesehatan serta potensi morbiditas.

Ambang batas penentu kategori risiko tinggi dan rendah untuk pasien mengalami SAH berdasarkan analisis CSS adalah jumlah eritrosit 2000 x 106 sel/L dan xanthochromia. Kategori risiko dianggap rendah apabila berdasarkan analisis CSS jumlah eritrosit < 2000 x 106 sel/L dan tidak ditemukan xanthochromia[3].

Namun, perlu diingat bahwa apabila suatu pasien dicurigai memiliki risiko tinggi SAH berdasarkan kriteria klinis dengan hasil CT kepala tanpa kontras normal dan masuk dalam kategori risiko rendah berdasarkan analisis CSS, pemeriksaan lanjutan seperti angiografi serebral patut dipertimbangkan untuk memastikan diagnosis.

Referensi