Memahami Infeksi Oportunistik pada Transplantasi Organ

Oleh :
dr. Sonny Seputra, Sp.B, M.Ked.Klin, FINACS

Infeksi oportunistik dapat terjadi pada resipien transplantasi organ karena resipien sering kali berada dalam keadaan imunokompromais. Tanda dan gejala yang muncul pada infeksi oportunistik berbeda dengan infeksi pada umumnya, misalnya saja demam bisa tidak muncul. Oleh karena itu, pada keadaan ini sering diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk menentukan etiologi yang pasti, seperti pemeriksaan mikrobiologi atau radiografi spesifik.[1,2]

Risiko infeksi serius pada pasien transplantasi organ ditentukan oleh interaksi antara paparan terhadap agen infeksi dan semua faktor yang menyebabkan penurunan kekebalan tubuh pasien. Penggunaan antimikroba profilaksis dan obat imunosupresif juga akan mempengaruhi risiko infeksi. Terapi antimikroba pada pasien penerima organ transplantasi lebih kompleks daripada pasien normal, dengan insidensi toksisitas obat yang signifikan dan kecenderungan interaksi dengan agen imunosupresif yang digunakan untuk mempertahankan fungsi organ transplant.[2,3]

shutterstock_597680840-min

Periode dan Kemungkinan Infeksi pada Transplantasi Organ

Dengan regimen imunosupresif yang terstandarisasi, infeksi umumnya terjadi dalam pola waktu yang relatif dapat diprediksi sejak transplantasi dilakukan. Terdapat pembagian waktu yang mewakili tiga periode risiko infeksi yang saling tumpang tindih, yaitu :

  • Periode 1: periode perioperatif hingga sekitar 30 hari setelah transplantasi
  • Periode 2: yaitu 1 hingga 6-12 bulan setelah transplantasi
  • Periode 3: setelah 6–12 bulan pasca transplantasi

Berbagai infeksi oportunistik dapat diperkirakan diagnosis bandingnya berdasarkan pembagian waktu terjadinya infeksi ini.[1,3]

Periode 1

Pada periode pertama, yaitu selama 1 bulan pertama setelah transplantasi organ, infeksi umumnya terjadi akibat komplikasi bedah, infeksi yang berasal dari donor, infeksi resipien yang sudah ada sebelumnya, dan infeksi nosokomial termasuk aspirasi atau kolitis akibat C. difficile. Infeksi dini sering kali mencerminkan masalah yang berhubungan dengan teknis operasi, misalnya perdarahan, striktur, kebocoran sambungan organ, dan cedera cangkok; atau paparan lingkungan rumah sakit, misalnya pneumonia aspergillus yang berhubungan dengan konstruksi rumah sakit. Demam dapat terjadi oleh karena transfusi darah, reaksi obat, atau penolakan cangkok (graft rejection).

Infeksi oportunistik dini jarang terjadi, karena pemberian agen imunosupresif masih belum terlalu menekan sistem imun. Dengan demikian, pneumonia pneumocystis dini jarang terjadi tanpa pemberian imunosupresan pretransplantasi.[1]

Periode 2

Pada periode kedua, yaitu dari 1 bulan hingga 6-12 bulan pasca transplantasi organ, efek obat imunosupresan telah bekerja signifikan, sehingga terdapat beberapa diagnosis banding patogen penyebab infeksi. Beberapa patogen yang mungkin menyebabkan infeksi antara lain :

  • Virus: cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), herpes zoster virus (VZV), Epstein-Barr virus (EBV), human herpesvirus (HHV) 6 atau 7, polyomavirus BK, hepatitis B dan C (HBV, HCV) yang relapse
  • Virus pernapasan yang didapat di masyarakat: adenovirus, influenza, parainfluenza, respiratory syncytial virus, dan metapneumovirus
  • Lainnya: Pneumocystis jiroveci, monocytogenes, T. gondii, spesies Nocardia, spesies Aspergillus, dan jamur endemik[4-6]

Periode 3

Pada periode ketiga, lebih dari 6-12 bulan pasca transplantasi organ, resipien dengan fungsi allograft yang memuaskan akan mentoleransi pengurangan dosis pemeliharaan imunosupresan. Hal ini akan menurunkan risiko infeksi.

Resipien yang sehat umumnya menderita paparan berbasis masyarakat karena kegiatan sehari-hari, seperti :

  • Membersihkan loteng rumah: Aspergillus, Cryptococcus
  • Membersihkan gudang: Rhodococcus equi, hantavirus
  • Bepergian: malaria, Salmonella sp., infeksi dengue[1]

Deteksi dan Pemantauan Beberapa Infeksi Oportunistik pada Transplantasi Organ

Seperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan imunokompromais dapat menyebabkan infeksi oportunistik berbagai patogen pada pasien transplantasi organ, seperti transplantasi hati dan transplantasi ginjal.

Cytomegalovirus (CMV)

Banyak infeksi cytomegalovirus (CMV) yang tidak menunjukkan gejala. Namun, dapat juga muncul sindroma berupa demam, leukopenia, dan mialgia, bahkan disertai dengan hepatitis ringan.

Penyakit CMV invasif sering terfokus pada allograft. Presentasi yang umum terjadi adalah pankolitis dengan ulserasi dan perdarahan serta peradangan beberapa organ.

Saat ini, tersedia standar internasional untuk uji kuantitatif molekuler (quantitative molecular assays / QNAT) yang digunakan dalam terapi pencegahan, diagnosis, dan pengelolaan infeksi CMV. Tes serologis berguna sebelum transplantasi untuk memprediksi risiko, tetapi kadar serum IgG maupun IgM tidak berguna untuk diagnosis infeksi akut, karena pada kondisi transplantasi serokonversi pada umumnya muncul lambat. Sementara itu, kultur sel CMV lambat dan tidak peka untuk digunakan dalam diagnosis.

Pada resipien transplantasi dengan kolon yang ulseratif atau lesi lambung atau eritema atau perdarahan difus, kemungkinan infeksi CMV harus dipertimbangkan bahkan dengan viremia yang rendah atau tidak terdeteksi. Pada pasien berisiko tinggi (yaitu donor + dengan resipien −, atau resipien + dengan globulin antithymocyte) dapat diberikan profilaksis selama 3-6 bulan pascatransplantasi, dan dapat dilakukan skrining dua mingguan atau bulanan untuk memastikan tidak adanya infeksi untuk tambahan terapi selama 3-6 bulan.[7,8]

Epstein-Barr virus (EBV)

Infeksi Epstein-Barr virus (EBV) primer cenderung muncul pada tahun pertama pasca transplantasi organ. Pada resipien transplantasi yang imunokompromais, infeksi EBV primer dapat asimptomatik. Namun, infeksi EBV juga bisa menyebabkan sindrom febris mononukleosis dengan limfositosis sel B dengan atau tanpa limfadenopati, limfositosis atipikal, faringitis eksudatif, meningitis, hepatitis, atau pankreatitis.

Asam nukleat spesifik terkait EBV dapat dideteksi dalam jaringan dengan teknik hibridisasi in situ untuk EBVencoded small nuclear RNAs (EBER) dan antigen litik atau laten EBV (EBNA-1, EBNA-2, LMP ‐ 1, BZLF1) dengan cara immunostaining.[1,9,10]

Polyomavirus BK (BKPyV)

Pada resipien transplantasi ginjal, BKPyV dikaitkan dengan viruria dan viremia, ulserasi dan stenosis ureter, dan nefropati terkait polyomavirus (polyomavirusassociated nephropathy atau PVAN).  Pemantauan pada resipien transplantasi ginjal untuk BKPyV dapat dilakukan baik untuk pasien dengan disfungsi ginjal maupun secara rutin (misalnya bulan ke-1, 3, 6, 9, 12, dan setiap tahun selama 2-5 tahun).

Pemeriksaan awal umumnya menggunakan tes viral load plasma. Pada kondisi disfungsi ginjal, diagnosis dugaan PVAN dapat dibuat berdasarkan peningkatan viral load plasma  tanpa adanya obstruksi dengan pemeriksaan ultrasonografi ginjal. Biopsi dengan imunohistopatologi umumnya diperlukan untuk membedakan PVAN dari  rejeksi graft atau toksisitas obat.[11]

Infeksi Aspergilus

Infeksi aspergillus invasif umumnya terjadi pada resipien transplantasi organ yang sistem imunnya lemah dengan perkiraan angka kematian antara 20 hingga >50%. Risiko infeksi aspergillus meningkat oleh berbagai faktor termasuk retransplantasi dan reeksplorasi organ, gagal ginjal atau hati pascatransplantasi dengan terapi penggantian ginjal, infeksi CMV, dan koinfeksi hepatitis C.

Aspergillosis paru umumnya disertai demam, batuk dengan atau tanpa hemoptisis, dan kadang-kadang pleuritis. Pasien dengan kecurigaan infeksi aspergillus memerlukan pencitraan, umumnya dengan CT scan, dan pengambilan sampel dengan bronkoskopi (bronchoalveolar lavage/BAL), atau biopsi untuk kultur dan pengujian sensitivitas antijamur.[12,13,14,15]

Pneumocystis jiroveci

Risiko infeksi Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) paling besar dalam 6 bulan pertama setelah transplantasi (10% dari resipien yang tidak mendapat terapi profilaksis) dan selama periode peningkatan dosis imunosupresan. Infeksi PCP muncul secara akut dan subakut, tidak ada gambaran spesifik pada pencitraan radiologi.

Induksi dahak dan pemeriksaan immunostaining diperlukan untuk deteksi infeksi PCP. Pewarnaan antibodi dapat menunjukkan gambaran kista dan trofozoit yang cukup adekuat untuk penegakan diagnosis.[16,17]

Terapi Beberapa Infeksi Oportunistik pada Transplantasi Organ

Apabila infeksi oportunistik yang telah disebutkan di atas terjadi dan terdiagnosis, berikut ini adalah langkah tata laksana yang bisa dilakukan.

Cytomegalovirus (CMV)

Standar terapi untuk mengobati CMV adalah setidaknya 2-3 minggu terapi dengan ganciclovir intravena 5 mg/kg dua kali sehari, dengan penyesuaian dosis untuk disfungsi ginjal. Pilihan lain adalah valganciclovir 900 mg per oral 2 kali sehari. Valganciclovir oral dilaporkan noninferior dibandingkan ganciclovir intravena untuk pengobatan pasien dengan penyakit CMV ringan-sedang dengan viral load sedang.[1,18]

Epstein-Barr virus (EBV)

Secara umum, penyakit poliklonal EBV pada individu seropositif menunjukkan beberapa respon baik terhadap pengurangan dosis imunosupresan. Beberapa terapi yang telah digunakan untuk infeksi EBV antara lain kombinasi terapi  anti-sel B (anti-CD20), kemoterapi, dan atau imunoterapi adopsi dengan sel T yang distimulasi.[19,20,21]

Polyomavirus BK (BKPyV)

Hingga saat ini tidak ada pengobatan yang diterima untuk PVAN selain pengurangan intensitas imunosupresan  untuk pasien yang memiliki viral load tinggi. Pemantauan yang harus dilakukan selama pengurangan dosis adalah pemeriksaan fungsi ginjal 1-2 kali per minggu dan viral load setiap minggu.[11]

Infeksi Aspergillus

Terapi infeksi aspergillus dapat diberikan berdasarkan rekomendasi dari Infectious Disease Society of America pada tahun 2016. Triazole merupakan terapi pilihan pada infeksi aspergillus. Antifungi golongan azole yang dapat digunakan antara lain itraconazole, voriconazole, dan posaconazole.

Pada kondisi di mana terdapat kontraindikasi untuk diberikan antifungi golongan azole, maka amphotericin B dapat digunakan sebagai obat alternatif. Selain itu, amphotericin B juga dapat digunakan sebagai profilaksis pada transplantasi paru.[15]

Pneumocystis jiroveci

Terapi awal infeksi Pneumocystis jiroveci idealnya adalah dengan kotrimoksazol. Beberapa pasien transplantasi mentoleransi kotrimoksazol dosis penuh untuk jangka waktu yang lama. Kreatinin dapat meningkat karena persaingan dengan trimetoprim untuk ekskresi ginjal dan toksisitas sulfa pada ginjal, sehingga hidrasi sangat penting selama pemberian.

Terapi alternatif yang dapat diberikan  antara lain atovaquone, clindamycin dengan primaquine atau pyrimethamine, atau pentamidine intravena. Namun, terapi alternatif ini dilaporkan kurang efektif dibandingkan kotrimoksazol.[16]

Kesimpulan

Infeksi oportunistik harus dipertimbangkan pada resipien yang menjalani transplantasi organ. Namun, perlu diingat bahwa demam dan tanda-tanda klinis infeksi dapat tidak muncul pada kondisi inang yang imunokompromais. Sehingga, diperlukan pengetahuan akan waktu dan kemungkinan patogen etiologi pascatransplantasi organ. Selain itu, diperlukan pemeriksaan penunjang yang tepat untuk penegakan diagnosis infeksi agar dapat diberikan terapi yang adekuat.

 

Referensi