Kontroversi Penurunan Tekanan Darah pada Fase Akut Stroke Hemoragik

Oleh :
dr. Debtia Rahmah

Selama ini, terdapat dogma yang menganggap bahwa penurunan tekanan darah pada fase akut stroke hemoragik dapat menyebabkan perburukan iskemia pada area perihematoma. Tekanan darah sangat sering meningkat pada kasus stroke hemoragik akut. Hal ini diduga disebabkan adanya peningkatan tekanan intraserebral, hipoksia, nyeri, stress akibat stroke, serta riwayat hipertensi sebelumnya. [1,2]

Kaitan Tekanan Darah dengan Iskemia Perihematoma

Suatu studi pada 117 pasien dengan perdarahan intraserebral supratentorial menunjukkan bahwa tekanan darah berkaitan dengan penambahan ukuran hematoma dan deteriorasi neurologis dini. [3]

Selama ini, penurunan tekanan darah pada fase akut stroke hemoragik merupakan topik yang kontroversial. Ada studi yang mengatakan bahwa penurunan tekanan darah berkaitan dengan iskemia perihematoma, tetapi ada pula studi yang menyatakan sebaliknya.

Studi tahun 2009 oleh Prabhakaran et al menyatakan bahwa infark serebral akut adalah sesuatu yang sering ditemui setelah stroke hemoragik. Hal-hal yang ditemukan berkaitan salah satunya adalah penurunan tekanan darah yang agresif. Dikatakan bahwa penurunan mean arterial pressure (MAP) ≥40% berkaitan dengan risiko terjadinya infark setelah stroke hemoragik, walaupun infark tersebut mayoritas bersifat subklinis. [4]

Sejalan dengan studi tersebut, studi pada tahun 2011 oleh Garg et al menemukan adanya penurunan difusi pada area perihematoma stroke hemoragik yang diasosiasikan dengan disabilitas dan kematian dalam 3 bulan setelah onset. Penurunan difusi ini ditemukan berkaitan dengan penurunan tekanan darah fase akut. [5]

Pada tahun 2012, studi oleh Menon et al menemukan hasil yang sama, dimana dikatakan 1/3 pasien stroke hemoragik mengalami iskemia dalam 1 bulan. Penurunan tekanan darah pada fase akut dianggap sebagai mekanisme yang mendasari hal ini. [6]

Namun, berbeda dengan tiga studi di atas, studi oleh Kang et al dan Gregoire et al menyatakan bahwa penurunan tekanan darah tidak berkaitan dengan terbentuknya iskemia pada area perihematoma. Pada kedua studi ini, faktor yang ditemukan berkaitan dengan terbentuknya iskemia pasca stroke hemoragik adalah riwayat merokok, cerebral amyloid angiopathy, riwayat hipertensi, dan adanya perdarahan mikro. [7,8]

Manfaat Penurunan Tekanan darah pada Fase Akut Stroke Hemoragik

Sebuah studi pada tahun 2018 menyatakan bahwa tekanan darah pada 15 menit-5 jam setelah onset stroke hemoragik berpengaruh secara independen terhadap prognosis pasien. [9] Tetapi, apakah pengaruh yang dimaksud adalah pengaruh baik atau buruk?

Studi pilot Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT) mencoba menilai keamanan dan efisiensi penurunan tekanan darah intensif pada fase akut stroke hemoragik. Didapatkan bahwa penurunan tekanan darah intensif dengan target tekanan darah sistolik 140 mmHg memberikan manfaat berupa pertambahan ukuran hematoma yang lebih kecil dibandingkan kelompok dengan target tekanan darah sesuai pedoman (180 mmHg). Selain daripada itu, studi ini juga menemukan tidak ada peningkatan risiko adverse event atau sekuele setelah 90 hari perawatan. [10]

Studi The Intracerebral Hemorrhage Acutely Decreasing Arterial Pressure Trial (ICH ADAPT) mencoba membahas mengenai kekhawatiran terjadinya iskemia pada area perihematoma jika tekanan darah diturunkan secara akut pada pasien stroke hemoragik. Studi ini menyimpulkan bahwa reduksi tekanan darah pada stroke hemoragik tidak mempengaruhi rerata aliran darah serebral pada area perihematoma dan tidak menjadi presipitasi iskemia serebral. [11]

Target Tekanan Darah pada Pasien Stroke Hemoragik Akut

Berdasarkan pedoman American Heart Association (AHA) 2015, target tekanan darah pada pasien stroke hemoragik fase akut adalah 140 mmHg. Tetapi terdapat studi baru yang mengindikasikan adanya manfaat target tekanan darah yang lebih agresif (hingga 110 mmHg). [12]

Studi klinis The Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage 2 (ATACH 2) membandingkan angka mortalitas dan disabilitas antara kelompok pasien dengan target tekanan darah 140-179 mmHg dan kelompok dengan target tekanan darah 100-139 mmHg. Studi ini menunjukkan bahwa target tekanan darah yang lebih agresif tidak menurunkan angka mortalitas dan disabilitas pasien stroke hemoragik. [12]

Pedoman Inisiasi Terapi Antihipertensi pada Stroke Hemoragik Akut

Terdapat beberapa pedoman klinis yang dapat digunakan oleh dokter untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dengan stroke hemoragik. Pedoman ini di antaranya adalah pedoman oleh American Heart Association (AHA) 2015 dan oleh Royal College of Physician.

Pedoman AHA 2015

Pedoman AHA 2015 menganjurkan penurunan tekanan darah sistolik (TDS) dengan target 140 mmHg aman (Kelas I, level of evidence A) dan dapat memperbaiki luaran fungsional (Kelas IIa, level of evidence B) pada pasien perdarahan intraserebral dengan TDS 150-220 mmHg.

Pada pasien dengan TDS >220 mmHg dapat dipertimbangkan penurunan tekanan darah secara agresif dengan antihipertensi intravena secara kontinyu disertai pemantauan tekanan darah secara intensif.(Kelas IIb, level of evidence C). [1]

Pedoman Royal College of Physician

Pedoman stroke Royal College of Physician merekomendasikan pada kasus perdarahan intraserebral onset < 6 jam dengan TDS > 150 mmHg harus segera mendapat terapi antihipertensi dengan target TDS 140 mmHg. Tekanan darah dipertahankan hingga minimal seminggu kecuali pada kondisi tertentu (GCS <5, hematoma luas dan prognosis sangat buruk dengan kemungkinan kematian tinggi, terdapat rencana operasi cito evakuasi hematom). [13]

Kesimpulan

Penurunan tekanan darah pada fase akut stroke hemoragik adalah sesuatu yang kontroversial. Beberapa studi menyatakan bahwa penurunan tekanan darah dapat menyebabkan iskemia di area perihematoma akibat penurunan perfusi darah serebral, tetapi studi lainnya menunjukkan bahwa kedua hal ini tidak berkaitan.

Beberapa uji klinis membuktikan bahwa penurunan tekanan darah pada fase akut stroke hemoragik membawa manfaat berupa pertambahan ukuran hematoma yang lebih kecil, dan tidak menunjukkan adanya penurunan perfusi pada area perihematoma. Target tekanan darah yang direkomendasikan oleh berbagai studi dan pedoman klinis adalah tekanan darah sistolik sebesar 140 mmHg.

Referensi