Keluhan nyeri pinggang kanan yang menjalar ke daerah paha kanan pada pasien wanita usia 67 tahun dengan riwayat operasi abses regio gluteal dextra - Diskusi Dokter

general_alomedika

Alodok, mau sharing dan mohon masukan dari TS sekalian.Dari anamnesa didapatkan pasien wanita 67 tahun dtg dengan keluhan utama nyeri pinggang kanan menjalar...

Diskusi Dokter

  • Kembali ke komunitas
  • Keluhan nyeri pinggang kanan yang menjalar ke daerah paha kanan pada pasien wanita usia 67 tahun dengan riwayat operasi abses regio gluteal dextra

    10 Februari 2020, 17:05

    Alodok, mau sharing dan mohon masukan dari TS sekalian.

    Dari anamnesa didapatkan pasien wanita 67 tahun dtg dengan keluhan utama nyeri pinggang kanan menjalar ke daerah paha kanan sudah sekitar 1 tahun. Pasien mengaku sebelumnya pernah operasi abses regio gluteal dextra. Pasien mengaku nyeri dirasakan terutama saat bangun tidurx saat aktivitas berat, dan lebih terasa saat sore atau malam hari. Tidak ada perubahan sensasi pada kaki kanan tapi dirasakan pasien kaki kanan melemah. Tidak ada keluhan untuk proses BAK dan BAB.


    Pada pemeriksaan fisik kondisi unum baik, TD 130/80 mmHg, N 80x/m

    Pemeriksaan lokal

    regio back didapatkan:

    Hematome (-), hiperemis (-), nyeri tekan sekitar L3-L5 kanan, flank pain (-) 

    regio hip kanan didapatkan:

    Nyeri tekan bagian postero lateral ( ), krepitasi (-), ROM dalam batas normal

    Motorik sinistra > dextra, sensorik dalam batas normal

    Lasegue (-/-)


    Pemeriksaan penunjang

    Radiologi lumbosacral AP, osteophyte l4-l5, lain2 dalam batas normal dengan kesimpulan spondylosis lumbalis


    Tatalaksana sementara:

    Edukasi, kompres panas pada punggung kanan

    Esperisone 50 mg 3 x 1 tab

    Asam Mefenamat 3 x 1 tab

    Vit B complex 3 x 1 tab

    Penggunaan korset lumbosacral


    Mohon advis tambahan dari TS sekalian terkait dengan perawatan konservatif apalagi yang bisa diberikan. BTK

10 Februari 2020, 22:35
ALO Dokter.. 

Dari keterangan tsb sy lihat ada keluhan yang mengarah pada sciatica. Spondylosis lumbalis juga sering kali timbul asimtomatik, meski kerap terdiagnosis setelah pasien mengalami keluhan. Kendati demikian, asal keluhan sciatica tetap perlu dicaritahu, karena tidak bisa serta merta dikaitkan dengan keberadaan osteofit. 

Saya sempat baca untuk case seperti ini dianjurkan untuk bed rest selama beberapa hari, sambil dilihat perkembangannya. Jika keluhan tidak berkurang, maka tindakan operatif perlu dipertimbangkan. 

Untuk terapi suportif lainnya mulai dari penurunan berat badan bila obesitas, hingga latihan fisik dan fisioterapi sesuai kondisi dan kebutuhan pasien. 

Sebagai bahan tambahan mungkin bisa dilihat di sini.

Feel free to correct me if I'm wrong. 
Salam.
11 Februari 2020, 07:29
Terima kasih masukannya dok
11 Februari 2020, 07:05
dr. Aries Rakhmat, Sp.OT
dr. Aries Rakhmat, Sp.OT
Dokter Spesialis Ortopedi
Alodok,

Perlu ditekankan pada semua pasien dengan keluhan nyeri, bahwa penanganan terbaik adalah dengan menangani sumber nyerinya. Menangani nyeri tanpa tahu sumber nyeri hanya akan membuat keluhan kembali lagi di lain waktu. 

Seringkali pasien (dan juga dokternya) terburu2 untuk menanyakan penanganan, padahal “pain generator” nya belum jelas. Di kasus ini proses diagnostik belum selesai, sehingga beum bisa dipastikan sumber nyerinya dimana. Bukannya saya tidak setuju dengan pain relieving procedure, ini penting, tetapi tidak menghentikan proses diagnostik untuk kepentingan pasien sendiri. 

Pertama dari klinis, nyeri tekan bagian psterolateral ini sebaiknya lebih spesifik, apakah di bagian tulang (misalkan facet)? Ataukah di jaringan lunak? Karena keduanya sudah jadi differensial diagnosis tersendiri. Sebaiknya penjalaran nyeri juga dideskripsikan lebih spesifik, apakah sesuai dermatom? Bila iya sesuai level mana? Apakah non dermatom? Bila iya di regio mana? Demikian juga untuk kekuatan otot, sebaiknya lebih deskriptif. Ini bukan semata2 untuk kelengkapan data, tetapi penting untuk tahu radiculopathy disebabkan patologi intraspinal atau ekstraspinal?

Kedua untuk pemeriksaan penunjang, kenapa x-ray lumbosacral cuma posisi AP ya? Sayang tidak ada posisi lateralnya, karena diagnosis seperti degenerative spondylolisthesis sulit terdeteksi dengan foto AP saja. Bahkan bila perlu bisa dilakukan foto dinamik lumbosacral lateral posisi fleksi dan ekstensi untuk mengetahui apakah ada instabilitas mengingat keluhan muncul setelah aktivitas berat. Lebih jauh, juga ada indikasi MRI bila dari klinis bisa dicurigai patologinya intraspinal, dan terkonfirmasi kecurigaan proses degeneratif di xray.

Ketiga saya tambahkan sedikit soal penanganan sementaranya. Perlu diketahui bahwa penggunaan korset bukannya tanpa efek samping. Bila digunakan secara terus menerus apalagi tanpa tahu penyebabnya bisa menyebabkan otot punggung mengecil. Hal ini menyebabkan, setelah beberapa lama, nyeri bertambah hebat bila korsetnya tidak dipakai. Untuk tujuan pain relieving bisa ditambahkan pregabalin atau gabapentin. Tapi sekali lagi, ini sebaiknya tidak menghentikan proses diagnostik yang berjalan.

Terakhir, sedikit brainstorming, saya sering berdiskusi dengan teman dari Singapore atau Jepang, mencoba menganalisis kenapa banyak pasien Indonesia berobat ke luar. Menurut saya dari segi penanganan dokter kita tidak kalah-kalah amat kok, tapi dari segi diagnostik ini kita memang cukup tertinggal. Jadi ayo terus belajar (reminder ini juga buat saya :). Bila ditanya apakah pasien seperti ini akan selalu berakhir operasi? Saya tegaskan jawabannya tidak. Dengan mengetahui sumber nyerinya secara detail seharusnya kita jadi punya pilihan tindakan apa saja yang bisa diambil.

Salam!
11 Februari 2020, 07:44
Terima kasih masukannya dok sangat detail koreksi2 nya.
Yg pertama dok untuk nyeri menurut saya pribadi tidak sesuai dermatome dok karena lokasi nyeri terutama paling berat dirasakan di belakang lutut dan daerah posterolateral gluteus kanan saja, tidak sampai benar2 menjalar dari pinggang sampai ke ujung kaki. Untuk nyeri tekan posterolateralnya lebih ke nyeri tekan di otot dok, awalnya saya sempat menduga apakah ke arah OA hip karena berdekatan dengan daerah trochanter femur. Untuk morotik sebenarnya hanya sedikit saja dok perbedaan apabila di skala maka 5-/5 dok, mungkin disebabkan karena rasa tidak nyaman saat saya periksa. Tidak ada refleks patologis yang ada.

Kedua mengenai pemeriksaan dok, sebenarnya sudah saya sarankan, cuma alasan pasien adalah keterbatasan biaya dok, untuk sementara menyingkirkan kemungkinan OA hip yg saya pikirkan pertama adalah AP untuk sekaligus melihat hip joint kanan nya dok, mungkin dilain kesempatan akan dikembangkan ke lateral atau mobile nya dok.

Ketiga, sampai brp lama ya dok terapi konservatif boleh dilakukan, dan terutama korsetnya dok boleh dipakai brp lama? Sebenarnya pasien sudah saya anjurkan untuk ke dokter spesialis yg ada di kota saya dok, cuma pasien menolak dengan alasan biaya.

Terima kasih masukannya dok, semakin memacu saya untuk belajar lg. 🙏
11 Februari 2020, 08:01
dr. Aries Rakhmat, Sp.OT
dr. Aries Rakhmat, Sp.OT
Dokter Spesialis Ortopedi
11 Februari 2020, 07:44
Terima kasih masukannya dok sangat detail koreksi2 nya.
Yg pertama dok untuk nyeri menurut saya pribadi tidak sesuai dermatome dok karena lokasi nyeri terutama paling berat dirasakan di belakang lutut dan daerah posterolateral gluteus kanan saja, tidak sampai benar2 menjalar dari pinggang sampai ke ujung kaki. Untuk nyeri tekan posterolateralnya lebih ke nyeri tekan di otot dok, awalnya saya sempat menduga apakah ke arah OA hip karena berdekatan dengan daerah trochanter femur. Untuk morotik sebenarnya hanya sedikit saja dok perbedaan apabila di skala maka 5-/5 dok, mungkin disebabkan karena rasa tidak nyaman saat saya periksa. Tidak ada refleks patologis yang ada.

Kedua mengenai pemeriksaan dok, sebenarnya sudah saya sarankan, cuma alasan pasien adalah keterbatasan biaya dok, untuk sementara menyingkirkan kemungkinan OA hip yg saya pikirkan pertama adalah AP untuk sekaligus melihat hip joint kanan nya dok, mungkin dilain kesempatan akan dikembangkan ke lateral atau mobile nya dok.

Ketiga, sampai brp lama ya dok terapi konservatif boleh dilakukan, dan terutama korsetnya dok boleh dipakai brp lama? Sebenarnya pasien sudah saya anjurkan untuk ke dokter spesialis yg ada di kota saya dok, cuma pasien menolak dengan alasan biaya.

Terima kasih masukannya dok, semakin memacu saya untuk belajar lg. 🙏
Dari klinis, diferensial diagnosis pertama adalah sacroiliac (SI) joint, ini bisa dikonfirmasi dengan adakah nyeri tekan di atas SI joint dan juga Patrick (juga contra Patrick) test. Sebenarnya ada manuver pemeriksaan yang lain tapi terlalu kompleks untuk dijelaskan di sini, cukup yang sederhana saja. DD yang lain tentu saja lumbar canal stenosis, berhubung digenerative spondylolisthesis dan degenerative disc disease belum bisa disingkirkan. Ini bisa ditelusuri lebih lanjut dengan menggali riwayat claudicatio dan tentu saja MRI. 

Saran saya korset dipakai sementara waktu saat aktivitas berat saja, sekedar untuk pain relieving sementara proses diagnostik terus berlanjut. Sebenarnya perlu back exercise atau core strengthening, tetapi otot mana yang perlu dilatih lagi-lagi perlu dipastikan pain generatornya dimana. Jadi betapa pentingnya diagnosis detail untuk keperluan penanganan. Btw menunda penanganan dengan alasan tidak ada biaya ini kayaknya sudah tidak terlalu relevan dengan adanya BPJS. Tinggal di manage saja komunikasi dengan pasien, dengan tahu apa yang diharapkan dari penanganan ini.

Keep exploring!
11 Februari 2020, 08:12
Siap dok, kebetulan pasien sudah saya arahkan untuk segera mengurus BPJS nya, agar bisa ke RSUD setempat untuk di explore lg, terima kasih masukannya dok 🙏