Hipoglikemia yang Tidak Terkait Diabetes

Oleh :
dr. Nathania S. Sutisna

Penyebab dari hipoglikemia yang tidak terkait diabetes antara lain adalah gangguan enzim bawaan, pasca operasi lambung, insulinoma, gangguan hati dan liver, beberapa macam tumor, obat-obatan, dan alkohol.

Hipoglikemia yang tidak terkait dengan diabetes mellitus jarang terjadi dan secara garis besar dibagi menjadi 2, yaitu hipoglikemia reaktif dan hipoglikemia puasa (fasting hypoglycemia)[1]. Dalam sebuah penelitian di Jepang, pada pasien yang sedang dalam perawatan di Rumah Sakit, hipoglikemia yang tidak terkait diabetes ini memiliki angka kematian 14.9%, angka ini jauh lebih tinggi dibandingkan hipoglikemia yang terkait dengan diabetes pada kohort lain (3.8%)[2].

Depositphotos_7406637_m-2015_compressed

Apabila pasien datang sedang tidak dalam kondisi hipoglikemia (keadaan umum baik) dan memiliki keluhan gejala-gejala hipoglikemia, untuk membedakan hipoglikemia reaktif dan puasa dapat dilakukan mixed meal test atau dapat dilakukan puasa yang panjang (hingga 72 jam, sehingga perlu dilakukan di Rumah Sakit). Kedua pemeriksaan ini ditujukan untuk membuktikan trias Whipple, yaitu[3]:

  • Tanda dan/atau gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
  • Rendahnya gula darah saat timbul tanda dan gejala
  • Berkurangnya tanda dan gejala tersebut setelah gula darah berada dalam rentang normal

Hipoglikemia reaktif

Hipoglikemia reaktif atau hipoglikemia post-prandial adalah adanya gejala simpatetik dan neuroglikopenik akibat hipoglikemia yang terjadi pada saat post-prandial dalam rentang waktu 4 jam. Hipoglikemia reaktif dapat disebabkan karena gangguan enzim tertentu, contohnya adalah intoleransi fruktosa dan galaktosemia. Selain itu, kondisi pasca operasi saluran cerna atas (contoh: gastrektomi) juga dapat menyebabkan hipoglikemia reaktif karena meningkatkan absorpsi glukosa di usus dan membuat sekresi insulin secara berlebihan[1,3,4].

Insulinoma, sebuah tumor neuroendokrin juga dapat menyebabkan hipoglikemia reaktif. Meskipun demikian, kasus insulinoma menyebabkan hipoglikemia reaktif lebih sedikit dibandingkan hipoglikemia puasa[5].

Hipoglikemia puasa (fasting hypoglycemia)

Patofisiologi singkat terjadinya hipoglikemia puasa adalah kegagalan tubuh untuk melakukan regulasi sehingga tidak terjadi kondisi euglikemia saat puasa[6]. Hipoglikemia puasa biasanya disebabkan oleh penyakit-penyakit tertentu yang mengganggu metabolisme glukosa, seperti[4,7]:

  • Nesidioblastosis (sangat jarang): gangguan pada sel-sel yang mensekresis insulin di pankreas
  • Insulinoma, dapat terjadi secara mandiri ataupun bagian dari sindroma multiple endocrine neoplasia type I (MEN 1)
  • Tumor non sel-beta, contohnya tumor mesenkim maligna mediastinum atau retroperitoneum, fibroma, karsinoid, myeloma, limfoma dan karsinoma hepatoselular dan kolorektal yang mensekresikan insulin-like growth factor (IGF-2).
  • Gangguan enzim hati bawaan lahir seperti contohnya defisiensi glucose-6-phosphate (G6PD) dan fructose-1,6-diphosphatase

  • Gangguan oksidasi asam lemak seperti yang terjadi pada defisiensi karnitin sistemik dan defek pada ketogenesis
  • Autoimun hipoglikemia pada antibodi insulin dan reseptor insulin
  • Pernah dilaporkan adanya sarkoma paru (metastatic synovial cell sarcoma) yang memproduksi senyawa paraneoplastik insulin-like growth factor (ILG-F) yang membuat kelemahan menyeluruh akibat hipoglikemia[8]

Ketidakseimbangan hormon-hormon tertentu dapat menyebabkan hipoglikemia, seperti hipoadrenalisme, rendahnya hormon pertumbuhan pada anak-anak, defisiensi glukagon dan epinefrin (sangat jarang ditemukan)[4,9].

Hipoglikemia juga dapat ditemukan pada kondisi kritis, seperti gagal jantung, ginjal, liver, dan sepsis[3].

Obat-obatan dan Senyawa yang Dapat Menyebabkan Hipoglikemia

Obat-obatan berikut diteliti berhubungan dengan kejadian hipoglikemia[10]:

  • Golongan kuinolon (826 pasien)

    • Gatifloksasin (OR 2.0, CI 95% 0.9 – 4.1)
    • Kuinolon yang lain (seperti siprofloksasin, levofloksasin dan moksifloksasin) memiliki kualitas bukti yang rendah, angka kejadian berkisar 1 – 6%

  • Pentamidin (330 pasien; OR 41.9, CI 95%, 7.7 – 227.7)
  • Golongan kuinin (326 pasien; OR 1.71, CI 95% 0.72 – 4.02)
  • Penyekat beta (131 pasien; OR 1.9; CI 95% 0.4 – 9.4, kualitas sangat rendah)
  • Angiotensin-converting enzyme inhibitor atau ACEI (129 pasien; OR 3.0, CI 95% 1.7 – 5.3, kualitas sangat rendah)

  • Tramadol pada nyeri yang bukan kanker dibandingkan dengan penggunaan kodein, memiliki risiko dua kali lipat dalam kejadian hipoglikemia yang membutuhkan perawatan[11]

Konsumsi alkohol (etanol) yang berlebihan dapat menyebabkan hipoglikemia. Proses metabolisme etanol yang terjadi di liver, dapat menurunkan rasio NAD+/NADH melalui reaksi reduksi oksidasi. Penurunan rasio ini dapat menurunkan proses glukoneogenesis hati. Pembentukan badan keton terjadi sebagai respon dari hipoglikemia dan membuat kondisi ketosis alkoholik[12].

Penanganan Hipoglikemia

Pada pasien dengan kondisi hipoglikemia akut, penanganannya tidak memandang etiologi, yaitu diberikan bolus D50 (dekstrosa 50%) sebanyak 50 mL melalui jalur intravena. Glukagon atau pasta glukosa oral dapat diberikan melalui jalur intramuskular atau subkutan, bila tersedia. Salah satu pilihan cairan rumatan yang digunakan adalah D10W (dekstrosa 10% dengan air)[8].

Pada keadaan hipoglikemia yang kronis, penyebab yang mendasarinya harus ditatalaksana. Contoh pada tumor, sebaiknya dilakukan pengangkatan tumor bila memungkinkan. Tata laksana berikut dapat dilakukan untuk mempertahankan euglikemia secara suportif[4]:

  • Terapi nutrisi dan diet dengan meningktkan frekuensi makan dan terutama karbohidrat kompleks saat malam
  • Penurunan aktivitas
  • Dalam perawatan di Rumah Sakit, dekstrosa dapat diberikan melalui jalur intravena
  • Okreotid dapat diberikan, tetapi karena dapat menyebabkan hipoglikemia paradoksikal, sebaiknya dilakukan dosis percobaan terlebih dahulu

Dalam sebuah laporan, deksametason pernah diberikan pada hipoglikemia kronis akibat sarkoma paru yang menjalani terapi paliatif karena efek samping steroid yang dapat meningkatkan gula darah. Deksametason 4 mg diberikan sehari sekali (bersamaan dengan obat yang lain) dan kadar gula darah dapat terjaga di atas 100 mg/dL[8].

Pada penanganan hipoglikemia reaktif, sebaiknya menghindari gula sederhana. Disarankan untuk mengkonsumsi 6 porsi kecil makanan berat dengan 2 – 3 kali makanan ringan per hari. Dalam beberapa kasus, penggunaan akarbose dan miglitol dapat membantu karena dapat menghambat penyerapan gula dan menurunkan hiperglikemia postprandial[4].

Kesimpulan

  • Hipoglikemia jarang ditemukan pada kondisi yang tidak terkait dengan diabetes, tetapi pada kondisi rawat inap, angka kematian akan lebih tinggi dibandingkan pada hipoglikemia karena diabetes
  • Apabila pasien datang dengan keadaan umum baik dan memiliki keluhan gejala-gejala hipoglikemia, untuk membedakan 2 jenis hipoglikemia (hipoglikemia reaktif dan puasa) dapat dilakukan mixed meal test atau puasa yang panjang (hingga 72 jam, sehingga perlu dilakukan di Rumah Sakit). Kedua pemeriksaan ini ditujukan untuk membuktikan trias Whipple.
  • Hipoglikemia reaktif atau hipoglikemia post-prandial adalah hipoglikemia yang timbul dalam rentang waktu 4 jam post-prandial. Dapat disebabkan oleh gangguan enzim bawaan dan kondisi pasca operasi saluran cerna atas.
  • Hipoglikemia puasa (fasting hypoglycemia) biasanya disebabkan oleh penyakit-penyakit tertentu. Beberapa contohnya adalah tumor dan gangguan hormon.
  • Hipoglikemia juga dapat ditemukan pada kondisi kritis, seperti gagal jantung, ginjal, liver, dan sepsis
  • Obat-obatan yang dapat menyebabkan hipoglikemia antara lain golongan kuinolon, pentamidin, golongan kuinin, penyekat beta, ACEI dan tramadol.
  • Konsumsi alkohol yang berlebihan dalam metabolismenya dapat menurunkan glukoneogenesis, sehingga menyebabkan hipoglikemia
  • Penanganan hipoglikemia dalam keadaan akut tidak memandang etiologi, yaitu dapat diberikan bolus D50 sebanyak 50 mL
  • Penanganan hipoglikemia kronik, dibedakan dan diobati berdasarkan penyebabnya. Diet dan nutrisi yang tepat dan penurunan aktivitas dapat dilakukan. Okreotid dapat dipertimbangkan dengan pengawasan.
  • Deksametason pernah dilaporkan dapat menjaga gula darah di atas 100 mg/dL, diberikan bersamaan dengan obat lainnya pada pasien dengan sarkoma paru yang menjalani terapi paliatif.
  • Pada hipoglikemia reaktif, sebaiknya menghindari gula sederhana. Disarankan untuk konsumsi 6 porsi kecil makanan berat dengan 2 – 3 kali makanan ringan per hari

Referensi